Primera consulta prenatal

Durante la misma se realizarán las siguientes acciones.

Historia clínica

Se elabora mediante anamnesis, de la forma más completa posible. Todos los datos recogidos ayudan a individualizar la asistencia a la gestante.

Abrir y cumplimentar adecuadamente el Documento de Salud de la Embarazada.

Se incluirán los siguientes contenidos:

a. Filiación.
Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, edad, condiciones de vida, actividad laboral, nivel cultural y socioeconómico.

b. Antecedentes familiares y de la pareja.
Hijos y parientes de primer grado: padres y hermanos. Información sobre las enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutan sobre la descendencia (defectos congénitos, enfermedades hereditarias, síndrome de Down, incidencia de neoplasias…). La existencia de cualquier enfermedad hereditaria va a seguir un consejo genético y puede necesitar un diagnóstico prenatal.

c. Antecedentes personales.

• Enfermedades actuales (HTA, cardiopatías, diabetes mellitus, epilepsia, tromboembolismo, enfermedad renal, endocrinopatías, enfermedades hematológicas, neurológicas, aneurismas cerebrales, enfermedades psiquiátricas, respiratorias crónicas, hepáticas, enfermedades autoinmunes con repercusión sistémica, exposición o enfermedades de transmisión sexual…).
• Enfermedades infecciosas (listeriosis, herpes simple tipo II, estreptococo beta-hemolítico).
• Intervenciones quirúrgicas sobre todo las intervenciones sobre el aparato genital así como transfusiones sanguíneas recibidas.
• Alergias conocidas a medicamentos o de otro tipo.
• Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas y estimulantes) hay que indagar la duración e intensidad de los mismos.
• Tratamientos crónicos o habituales.
• Estado vacunal con especial atención a vacunación de tétanos y rubeola.

d. Antecedentes obstétricos-ginecológicos.

• Edad de la menarquía o primera menstruación.
• Fórmula menstrual (FM: días de duración/intervalo).
• Alteraciones menstruales (dismenorreas e intensidad de las reglas).
• Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
• Patología ginecológica y mamaria.
• Fecha de la última citología.
• Anticoncepción (si es portadora de DIU en el momento del embarazo).
• Fórmula obstétrica (FO: GAPV gestaciones, abortos, partos, hijos vivos).
• FUR (fecha de última regla, el primer día de la última regla).
• FPP (fecha probable de parto).
• EG (edad gestacional).
• Si la gestación es o no deseada.

e. Antecedentes reproductivos.

• Esterilidad o infertilidad previa.
• Abortos (EG, tipo de aborto espontáneo o diferido, si se realizó legrado y si presentaron complicaciones).
• Interrupción voluntaria de embarazo (IVE).
• Embarazos extrauterinos (ectópicos).
• Curso de embarazos y partos previos, complicaciones durante los mismos (antecedente de CIR, pre-eclampsia, partos prematuros especificando las semanas de gestación, muertes perinatales…) y tipo de parto (eutócico, instrumental o Cesárea). Sexo y peso de los recién nacidos, tipo de lactancia, curso del puerperio y estado actual de los niños.
• El desarrollo normal de los embarazos y partos previos, con nacimientos de niños sanos, es un criterio de buen pronóstico para el embarazo actual.

f. Factores sociodemográficos.

g. Hábitos higiénico-dietéticos.

h. Síntomas asociados a la evolución del embarazo actual.

i. Aplicación del test de riesgo: Un factor de riesgo perinatal es una característica o circunstancia social, médica, obstétrica o de otra naturaleza que al incidir en la gestación, se asocia a morbi-mortalidad perinatal y materna superior a la de la población general.

Aunque existe una buena relación entre factores de riesgo durante la gestación y el desarrollo de complicaciones, pueden ocurrir problemas en las embarazadas sin factores de riesgo. Bajo riesgo no significa ausencia de riesgo, para ello hay que informar que no se puede garantizar un hijo perfecto, a pesar de un estricto y planificado control prenatal.

El principal objetivo para disminuir la morbi-mortalidad, es emprender acciones preventivas en función de los riesgos identificados. Para ello se aplicará el test de riesgo en la primera y sucesivas consultas prenatales.

Exploración física general, ginecológica y mamaria

a. Talla y peso.
IMC: índice de masa corporal.

b. TA.

c. Observación de extremidades inferiores.
Edemas o varices.

d. Exploración física de las mamas.

e. Exploración genital interna.
Se observará mediante espéculo la vagina y el cuello del útero que muestran un color azulado-violáceo a partir de la 6ª-8ª semana por la congestión venosa de los tejidos, signo de Chadwick que a veces también está presente en mujeres que toman anticonceptivos orales)

f. Exploración genital externa.
Destacar patología vulvar, secreciones vaginales que según su aspecto puede orientarnos a patologías y si hay signos de inflamación.

g. Citología.
Si no se ha realizado en los dos años previos, mediante la técnica de “triple toma”.

Pruebas de laboratorio

Analítica a solicitar:

a. Estudio analítico básico.

• Hemograma : hemoglobina y hematocrito.
• Bioquímica: glucosa, sideremia, creatinina, ácido úrico, calcio.
• Grupo ABO y Rh, Coombs indirecto: con independencia del grupo sanguíneo y factor Rh, si la mujer es Rh negativa y la prueba es negativa se debe repetir en la 28 semanas de gestación y si sigue siendo negativo administrar inmunoprofilaxis anti-D.
• Analítica básica de orina.
• Urocultivo.

b. Determinación de serología.

• Rubeola.
• Sífilis: VDRL-RPR.
• Toxoplasma: cribado de la toxoplasmosis. No cumple los criterios para considerarlo eficaz, en gestantes no inmunes se recomendarán medidas preventivas.
• VIH: previo consentimiento oral informado.
• Hepatitis B (HbsAg), sólo a gestantes con factores de riesgo: exposición laboral a sangre humana, pareja/conviviente portador de hepatitis B, ADVP, pacientes y trabajadores en instituciones de enfermos mentales, reclusas y personal de instituciones penitenciarias, receptores de transfusiones o hemoderivados de forma repetida, viaje a zona de alta incidencia). Si es negativo se repetirá
  en III Trimestre.
• Serología de Enfermedad de Chagas, a toda mujer procedente de Sudamérica.
• La detección del Citomegalovirus (CMV), debería realizarse a mujeres que trabajen en unidades de cuidados intensivos neonatales, unidades de diálisis o cuidados de niños. La exposición previa no confiere una inmunidad completa a la mujer embarazada. Como la vacunación o el tratamiento no son eficaces contra el CMV y el riesgo fetal es bajo, la detección antes o durante el embarazo no tiene un coste-beneficio claro y generalmente no se recomienda para la población general.

c. Test de O’Sullivan.
En pacientes de riesgo y se debe repetir a la 24-28 semanas si es negativo.
Es un test de cribado, no diagnóstico.

El test de O’Sullivan está basado en la determinación de la glucemia en plasma venoso, 60 minutos después de la ingesta de 50 gramos de glucosa en cualquier momento del día, independientemente de la hora de la última comida.

Ante una prueba de O’Sullivan positiva (≥ 140 mg/dl), se realizará la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gramos. Un test de O’Sullivan ≥ 190 mg/dl, en plasma, es diagnóstico de Diabetes Gestacional y por tanto no es necesario realizar la sobrecarga oral de glucosa.

Para la SOG se realizan determinaciones de glucemia en plasma venoso: basal, 1, 2 y 3 horas. Se consideran valores normales de la SOG: Basal <105 mg / dl, 1ª hora < 190 mg / dl, 2ª hora < 165 mg / dl, 3ª hora < 145 mg / dl. El diagnóstico de Diabetes Gestacional, se establece cuando existen dos o más valores de la SOG iguales o mayores a los normales. Cuando hay un valor patológico (intolerancia a la glucosa), se puede repetir la SOG en tres semanas. Una vez finalizado el embarazo, ha de reclasificarse la diabetes gestacional, para lo cual se recomienda una curva de glucemia de 2 horas con 75 gr de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia, según los criterios de la OMS para el diagnóstico de la diabetes en adultos. Se registra en Historia y DSE.

Pruebas complementarias.

a. Ecografía del primer trimestre.
Entre la 11 a 13+6 semanas de gestación. Puede ser practicada vía abdominal o transvaginal.

b. Cribado de los defectos congénitos.
Entendemos por defecto congénito “toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde), externa e interna, familiar o esporádica, hereditaria o no, única o múltiple”. OMS.

El objetivo es identificar a las gestaciones con alto riesgo de anomalías congénitas fetales y utilizar, si son aceptados por la mujer, los procedimientos de diagnóstico prenatal más adecuados. Los defectos congénitos susceptibles de cribado prenatal son:

• Anomalías estructurales.
Se basa en la exploración ecográfica del primer trimestre y en la ecografía de la 20 semana. Los niveles elevados de α-fetoproteina en suero materno pueden utilizarse como indicador de defectos de anomalías estructurales especialmente defectos del cierre del tubo neural.

• Cromosomopatías.
Tiene como objetivo, seleccionar a las mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utilización de técnicas invasivas de diagnóstico prenatal más adecuadas e indicadas en cada situación. Los nuevos métodos de cribado calculan el riesgo de cromosomopatía teniendo en cuenta: la edad de la gestante, marcador ecográfico: medida de la TN: translucencia nucal, mide el grosor del espacio sonoluscente que queda entre la piel y el tejido que rodea la columna cervical, valores ≥3 mm se consideran patológicos y su presencia es una expresión fenotípica frecuente de las trisomías (Síndrome de Down), triploidías y del síndrome de Turner y marcadores bioquímicos en sangre materna:

• PAPP-A: proteina plasmática asociada al embarazo y β-HCG: proteina sintetizada por la placenta.
• El cribado combinado del primer trimestre se realiza a las gestantes con < 14ª semana de gestación.
• La propuesta de cribado más adecuada en la actualidad es el cribado combinado del I trimestre.

• Técnicas invasivas.
Permiten completar el diagnóstico de numerosas patologías fetales. Por su carácter invasivo, no están exentas de complicaciones y conlleva riesgo de interferir en la evolución de la gestación. Es esencial seleccionar las gestaciones que pueden beneficiarse de su realización. A pesar de esta selección, aproximadamente el 5 % de las gestantes recibirán la recomendación de someterse a una técnica invasiva.

Si estuviera indicada la utilización de alguna de las técnicas, se informará sobre la misma (utilidad, procedimiento, riesgos…). La mujer o pareja deben considerar previamente la posibilidad de tener que decidir la interrupción del embarazo.

El objetivo del profesional sanitario ante la mujer o pareja con un diagnóstico de anomalía cromosómica, estará dirigido a ofrecer confianza, confidencialidad y respeto a las creencias y opiniones, ayudando y apoyando en su decisión.

– Amniocentesis.
Es la extracción de líquido amniótico mediante la punción transabdominal de la cavidad uterina. Se realiza entre la semanas 14 y 17 de gestación. Se emplea especialmente para la determinación del cariotipo fetal en los casos de alto riesgo. La demora diagnóstica varía entre las 2 y 3 semanas.

Es imprescindible practicar una ecografía minuciosa previa para identificar el lugar adecuado de punción. Se punciona el abdomen en el lugar elegido y con la ayuda de un equipo ecográfico se guía, en tiempo real, la aguja.

Confirmación de la normalidad fetal mediante ecografía, tras finalizar la técnica.

Se aconsejará reposo moderado domiciliario 24-48 horas.

Si la mujer es Rh negativo, se realizará inmunoprofilaxis anti-D.

Riesgos: La amniocentesis precoz (11-14 semanas), tasa de pérdidas fetales del 2-3 %, mientras que para la amniocentesis tardía, tasa de pérdidas fetales del 0.5-1 %. La pérdidas de líquido amniótico entre el 1-2%, que corresponde a un desgarro alto de las membranas y suele solucionarse guardando reposo.

No existen contraindicaciones absolutas, aunque la presencia de miomas o la localización placentaria pueden dificultar o imposibilitar el procedimiento.

La gestación múltiple no es contraindicación de amniocentesis, aunque es esencial la identificación de los distintos sacos amnióticos.

– Biopsia Corial.
Tiene como objetivo la obtención de una muestra de las vellosidades coriales, por vía transcervical entre la 8ª-10ª semana de gestación o vía percutánea transabdominal entre la 10ª-13ª semana. La elección de la vía depende de las condiciones del caso, especialmente de la ubicación de la placenta y preferencias del explorador.

Está indicada cuando la precocidad diagnóstica constituye un elemento fundamental, o cuando la muestra está destinada a técnicas de genética molecular (ADN recombinante, etc.) o enzimáticas. Esta técnica permite el cultivo de células fetales en división activa, al contrario de lo que ocurre con las células descamadas que se obtienen por amniocentesis y, si se descubre alguna anomalía, permite la terminación de la gestación en una fase relativamente temprana. El resultado está disponible en 3-5 días si se efectúa para el estudio cromosómico el “método directo de Simoni”, si se opta por el cultivo son necesarias para obtener el resultado tres semanas.

El extremo de la pinza de biopsia se dirige al lugar elegido por ecografía en el seno del tejido placentario (inserción del cordón).

Una vez finalizada la técnica, se hará un control ecográfico para verificar la vitalidad embrionaria.

Se seguirán las mismas recomendaciones que para la amniocentesis: reposo moderado domiciliario 24-48 horas, pueden aparecer pequeñas molestias, escasa hemorragia.

Si Rh negativo: profilaxis anti-D.

El principal riesgo es el aborto, que sucede entre el 2-4 % (amniocentesis 0.5-1 %). La hemorragia vaginal es rara con el procedimiento transabdominal, pero aparece en el 7-10 % de las biopsias transcervicales.

Si la biopsia se realiza antes de la 9ª semana hay mayor probabilidad de aparición de anomalías oromandibulares o de anomalías reduccionales en los miembros.

Las contraindicaciones de la biopsia corial son: vía transcervical; estenosis cervical, vaginismo, infección vaginal, DIU, mioma que interfiere en el acceso o visualización inadecuada, hemorragia activa o pérdida de líquido y vía transabdominal; interferencia de miomas, intestino rodeando al útero, placenta muy alejada y no accesible y hemorragia activa.

En gestaciones gemelares valorar la localización e individualización de las placas coriales.

– Funiculocentesis.
La cordocentesis o funiculocentesis fue introducida por Daffos en 1983.

Se basa en la obtención de sangre fetal mediante la punción de un vaso umbilical, a través del abdomen materno, bajo control ecográfico.

Se realiza a partir de la 18ª-20ª semana.

Se obtiene un cariotipo rápido del feto en épocas avanzadas de la gestación.

Las indicaciones son: dudas en los resultados citogenéticos obtenidos mediante biopsia corial y/o amniocentesis, sospecha o evidencia ecográfica de malformación fetal, presencia de marcadores ecográficos de cromosomopatías, investigación del X frágil, diagnóstico de hemoglobinopatías, sospecha de infección fetal, etc.

La demora diagnóstica es de 3-4 días.

Concluida la extracción, debe controlarse ecograficamente durante unos minutos el punto de punción funicular, comprobando posible sangrado, hematoma y vitalidad fetal.

La gestante deberá permanecer en el hospital durante 6-12 horas en observación y antes de proceder al alta, se le realizará un nuevo control ecográfico y un registro cardiotocográfico.

Las complicaciones: fracasos en la obtención de sangre 3% (depende de la experiencia del operador), tasa de pérdidas fetales entre 1-2%.

Enfermedades monogénicas hereditarias: Los antecedentes de la pareja permiten establecer un grupo de riesgo y por métodos de genética molecular se identifican los portadores, antes del inicio de la
gestación. Así se determinan las indicaciones de las pruebas diagnósticas de la enfermedad.

Reforzar quimioprofilaxis con ácido fólico y yodo

La dosis recomendada del suplemento farmacológico de Yodo es de 200 μg/día, durante embarazo y lactancia. Recomendar la ingesta de alimentos ricos en Yodo fundamentalmente lácteos y pescado y fomentar utilizar sal yodada durante embarazo y lactancia.

Ácido fólico durante los tres primeros meses del embarazo: 0.4 mg/día, sin antecedentes.

4 mg/día, antecedente de un embarazo afectado por un DTN.

Es necesario obtener más evidencias que permitan delimitar el papel del consumo de multivitamínicos con folatos, además de en la prevención de las malformaciones congénitas en relación con el riesgo de otras complicaciones como abruptio placentae y parto pretérmino.

Asesoramiento e información

a. Alimentación.
La dieta debe ser completa y variada. La ganancia de peso normal al final del embarazo oscila entre 11 y 14 Kg, y tiende a ser menor cuanto mayor es el IMC previo. Se recomienda una ganancia de peso mínima durante el embarazo de 7 kg.

Recomendable:

• Si existe un aumento de peso excesivo, que los alimentos como carne o pescado, sean cocinados a la plancha, al horno, hervidos o al vapor.
• Aumentar el consumo de frutas, verduras, pan con preferencia integral, arroz, pasta y legumbres.
• Entre medio y un litro de leche al día, preferiblemente desnatada, o su equivalente en yogur o queso fresco. Las necesidades de calcio en la mujer gestante es de 1300 mg/día, se consigue con tres raciones ricas en calcio como lácteos y derivados. Un trozo de queso o un vaso de leche contienen unos 300 mg de calcio. Los suplementos de calcio cuando se considere que el aporte por dieta es insuficiente.
• Consumo habitual de sal yodada.
• Reducir el consumo de alimentos con excesiva cantidad de grasa (mantequilla, tocino, embutidos…)
• Reducir el consumo de alimentos con mucha azúcar (pasteles, caramelos…)
• La profilaxis de la anemia ferropénica se basa en asegurar 30 mg / día de hierro durante el embarazo y 15 mg / día durante la lactancia. Dieta con alimentos ricos en hierro junto con el suplemento de hierro oral (en forma de sales ferrosas) a dosis bajas a partir de la 20ª semana de gestación a las mujeres que se presupone unas reservas adecuadas
  de hierro. Algunos observaciones indican que no es necesario suplementar con hierro a las mujeres sanas que mantienen una nutrición adecuada y con un estado normal de hierro.

  Es preferible tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre comidas, para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café.

• Recomendaciones generales para evitar el toxoplasma: la toxoplasmosis sólo se transmite al feto por vía placentaria, cuando la mujer padece la primoinfección durante la gestación. La intervención debe centrarse en evitar la primoinfección en las embarazadas seronegativas (susceptibles de padecer la infección). Recomendar medidas preventivas higiénico-sanitarias: consumir carne cocinada a más de 66 ºC o congelada a 20 ºC durante 24 horas, no consumir embutidos o productos elaborados con carne cruda, lavarse las manos tras manipular carne cruda, limpiar bien los utensilios de cocina, lavar bien las frutas, verduras y hortalizas, evitar tocar los gatos con las manos y alimentarlos con carne cruda o poco cocida, evitar contacto con excrementos de gatos y usar guantes en las labores de jardinería.

Al aporte energético recomendado para edad, peso, talla y actividad física se deben añadir 300 Kcal / día durante II y III trimestre del embarazo y 500 Kcal / día durante la lactancia.

La ingesta de agua recomendada durante el embarazo es de 3 l / día (líquidos y alimentos) y de 3.8 l / día durante la lactancia.

b. Higiene, vestido, calzado.

• Cuidar la higiene personal.
• Extremar la limpieza de la boca.
• Utilizar ropa cómoda y holgada. Evitar tanto los zapatos de tacón alto como los extremadamente planos.
• Medias y calcetines que causen compresión local en piernas no son aconsejables.

c. Trabajo.
Puede desempeñar su labor habitual siempre que no cause fatiga física o psíquica excesiva hasta el octavo mes de gestación que debe reducir la actividad física. No es aconsejable que esté expuesta a radiaciones o maneje productos tóxicos.

d. Deportes.
Se aconseja el paseo, la natación y los ejercicios aprendidos en los cursos de educación maternal. No se recomiendan los deportes de riesgo, violencia, de competición o que causen fatiga.

e. Viajes.
No es aconsejable viajar a lugares con escasos servicios sanitarios. Al final de la gestación evitar los viajes largos. No están contraindicados los viajes en avión.

No permanecer sentada durante mucho tiempo durante los viajes en coche o avión, por el riesgo de estasis venosa y posible tromboembolismo. Recomendado parar cada 2 horas, 10 minutos.

Ponerse el cinturón de seguridad pero por debajo del abdomen.

Puede ser útil llevar una copia de su historia clínica, sobre todo si se viaja a una distancia significativa.

f. Relaciones sexuales.
No es necesario modificar o interrumpir los hábitos sexuales, adoptar posiciones que resulten cómodas.

Se deben evitar las relaciones sexuales cuando exista hemorragia genital, amenaza de parto pretérmino o rotura de la bolsa de las aguas.

g. Cambios esperados.

• Más sensible y emotiva, en ocasiones cansada y fatigada.
• Las mamas aumentan de tamaño, el pezón más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No es aconsejable la manipulación del pezón.
• Náuseas y vómitos sobre todo por la mañana generalmente durante los tres primeros meses, resulta útil ingerir pequeñas cantidades de comida con frecuencia y se le indica a la embarazada que se deje unas galletas en la mesilla de noche para que pueda tomárselas antes de levantarse.
• Los ardores frecuentes debido a la relajación del esfínter esofágico.
• Estreñimiento y hemorroides, frecuentes. Dieta rica en fibra y líquidos. No tomar laxantes sin consultar.
• Evitar permanecer sentada durante mucho tiempo.
• Frecuentes las varices sobre todo al final de la gestación. Aconsejable usar medias elásticas hasta la cintura.
• Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo.
• Durante el embarazo aumenta la necesidad frecuente de orinar, durante los tres primeros meses porque el útero a medida que crece ejerce presión sobre la vejiga, mejorará en el segundo trimestre a medida que el útero sobrepasa la pelvis y puede volver a aparecer en el tercer trimestre cuando la cabeza presiona contra la vejiga. Si la embarazada presenta dolor al orinar, hay que descartar una infección de orina.

h. Dolor en el ligamento redondo.
Con frecuencia las embarazadas notan un dolor agudo debido a un espasmo del ligamento redondo, asociado con los movimientos, más frecuente notarlo en el lado derecho. Puede aliviarse mediante calor local. Evitar movimientos bruscos, levantarse y sentarse gradualmente.

i. Síncope.
Al estar demasiado tiempo de pie se corre el riesgo de acumular demasiada sangre en las venas de las piernas, para evitarlo llevar medias de compresión y hacer ejercicios con las pantorrillas para aumentar el retorno venoso.

Al final del embarazo pueden tener problemas con la hipotensión supina al realizar una exploración o una ecografía, debido a la compresión sobre la vena cava. Se corrige colocando a la gestante decúbito lateral izquierdo, con una almohada que haga cuña bajo la cadera izquierda.