Diagnóstico del aborto espontáneo
A. Anamnesis
Estimar edad gestacional en base a:
a. Fecha de última regla.
b. Duración habitual del ciclo.
c. Existencia y tipo de irregularidades menstruales que puedan existir.
d. Fecha en que se obtuvo una primera prueba de embarazo positiva.
e. Antecedentes obstétricos y los factores de riesgo.
B. Sintomatología
Amenorrea, dolor pélvico y sangrado vaginal.
Ante un sangrado escaso no acompañado de dolor conviene interrogar sobre su relación con el coito, ya que esta es una causa frecuente de metrorragia.
El dolor suele ser un síntoma inespecífico.
a. El dolor hipogástrico leve no lateralizado es habitual al comienzo de la gestación normal.
b. Un dolor pélvico unilateral podría orientar hacia un embarazo ectópico aunque con mayor frecuencia esta ocasionado por el cuerpo lúteo hemorrágico del embarazo.
c. Un dolor intenso con sangrado abundante, orienta hacia un aborto en curso; aunque si el sangrado es escaso es más sugerente de gestación ectópica complicada.
C. Exploración física
a. Confirmar estabilidad hemodinámica de la paciente y descartar un abdomen agudo.
b. Exploración ginecológica con especulo para comprobar el origen, la cantidad y el aspecto del sangrado. La cantidad del sangrado se correlaciona con el riesgo de aborto:
- Cuando es similar o superior al de la menstruación, raramente el embarazo seguirá adelante
- Si hay restos ovulares protruyendo a través del orificio cervical externo, se puede intentar su extracción con pinzas de anillos para aliviar el dolor
c. Exploración bimanual, para constatar si existe dilatación cervical, si el tamaño y la forma uterina son acordes con los datos menstruales y si se identifican masas anexiales.
La anamnesis y la exploración física resultan de inestimable ayuda para establecer la sospecha de aborto espontáneo, pero en la actualidad el diagnóstico de certeza debe establecerse mediante la exploración ecográfica y la información complementaria que aportan los niveles de β-hCG.
D. Ecografía
Su realización es obligatoria ante cualquier embarazada con sospecha de aborto.
Se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de ella.
En mujeres con ciclos irregulares o que desconozcan su última regla, los hallazgos ecográficos pueden no corresponder a los esperados para la edad gestacional.
En el diágnostico ecográfico debe primar la precaución para evitar el error de indicar un tratamiento evacuador ante un falso diagnostico de aborto en una gestación viable. Es mejor ser cautos y repetir la ecografía a los 7 días cuando no es posible establecer un diagnostico definitivo. Si a los 7 días no han ocurrido cambios evolutivos significativos, se podrá establecer el fallo gestacional precoz. Esta actitud será bien entendida por la mujer si se le explica de forma adecuada y esta plenamente justificada puesto que el eventual retraso en el diagnóstico no aumenta el riesgo de infección, aunque sí puede aumentar ligeramente el numero de ingresos no planificados por aborto en curso.
Signos ecográficos que permiten de forma inequívoca establecer el diagnostico de aborto diferido son:
a. Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con longitud cefalocaudal (LCC) >5 mm.
b. Ausencia de actividad cardiaca en un embrión con LCC >3,5 mm demostrada por un evaluador experimentado en condiciones optimas para la visualización del embrión.
c. Saco gestacional con un diámetro medio ≥20 mm sin evidencia de polo embrionario ni saco vitelino en su interior.
La presencia de latido cardiaco es la prueba definitiva más precoz de que la gestación es viable. Su detección por ecografía transvaginal es posible incluso desde la aparición del tubo cardiaco 21 días después de la fecundación (al inicio de la sexta semana).
La bradicardia <100 lpm aumenta el riesgo de aborto y, si en una segunda exploración realizada una semana después la bradicardia se mantiene, invariablemente se producirá un aborto espontáneo. Determinación β-hCG complementada a la ecografía en caso de que no se pueda establecer con seguridad la localización de la gestación por ecografía. A partir de niveles >1000 mUI/mL es factible localizar la gestación por ecografía. Cuando los niveles superan las 1.500 mUI/mL, es posible localizar una gestación intrauterina en más del 90 % de los casos.
En una gestación intrauterina viable, los niveles de β-hCG duplican su valor cada 48 horas. Si el incremento es menor, sospechar la presencia de gestación ectópica. Cuando los niveles disminuyen a los 2 días, nos encontramos ante una gestación no viable, ya sea intrauterina o ectopia.
