Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo

A. Indicaciones y beneficios

Hay estudios que sugieren que estas complicaciones solo afectan a <10% de mujeres que abortan, por lo que el tratamiento quirúrgico debe ser indicado ante circunstancias específicas. Se debe ofrecer la evacuación quirúrgica del útero a las mujeres que prefieran esta opción. Las indicaciones clínicas del tratamiento: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicación para el tratamiento médico o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. Los beneficios del tratamiento: a. Posibilidad de programación. b. Que el procedimiento se completa en un periodo más corto de tiempo (lo que conlleva menor sangrado). c. Que la expulsión de los restos abortivos ocurren siempre en un centro sanitario. d. Que la tasa de éxito es alta (93-100%). No hay evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica rutinaria antes de realizar el tratamiento quirúrgico del aborto. No se considera necesario la realización sistemática de pruebas cruzadas. Determinar el grupo y Rh para seleccionar a las mujeres que requieran profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa que precisen transfusión. Cuantificar hemoglobina y hematocrito.

B. Maduración cervical

No hay evidencia para recomendar la maduración cervical sistemática, pero debe ser rutinaria en mujeres de <18 anos o cuando la gestación supere las 10 semanas de amenorrea. De acuerdo a la evidencia disponible, el régimen optimo para la preparación cervical antes del aborto quirúrgico es la administración vaginal de 400 Qg de misoprostol, 3 horas antes de la cirugía. Si está contraindicado el uso de misoprostol, se puede considerar la maduración cervical mediante dilatadores osmóticos o la dilatación mecánica (con tallos metálicos como los de Hegar).

C. Métodos de evacuación uterina.

Legrado por aspiración que se asocia a menor perdida de sangre, menor dolor y con una duración más corta del procedimiento.

a. En gestaciones menores de 7 semanas por las posibilidades de fracaso, se realizará con dispositivos eléctricos o manuales (cánulas de aspiración conectadas a una jeringa), pueden realizarse con alta precoz y no requiere un quirófano completo convencional. Después de realizar la aspiración uterina no es necesario utilizar la legra metálica.
b. Para las gestaciones de mas de 12 semanas, el aborto mediante dilatación y evacuación es seguro y efectivo cuando lo realiza un medico experto con el instrumental adecuado.

No hay evidencia para recomendar la maduración cervical sistemática, pero ha de ser de rutina en mujeres de <18 anos o cuando la gestación supere las 10 semanas de amenorrea. Preparación cervical antes del aborto quirúrgico; administración vaginal de 400 μg de misoprostol, 3 horas antes de la cirugía. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado ante circunstancias específicas que incluyen: hemorragia intensa y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejidos retenidos infectados, contraindicación para el tratamiento médico o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional. Se debe ofrecer la evacuación quirúrgica del útero a las mujeres que prefieran esta opción. Para la histerotomía o la histerectomía se requiere el mismo cuidado preoperatorio que para la cirugía mayor y suelen ser técnicas de última elección por las mayores tasas de morbilidad y mortalidad en comparación con otros procedimientos. La histerotomía se realiza cuando han fracasado los restantes procedimientos, aunque en determinados casos puede ser de elección cuando la extracción por vía vaginal sea difícil. La histerectomía solo esta indicada cuando además de la indicación de la evacuación uterina, se pretenda resolver otro problema ginecológico.

D. Anestesia

El dolor se produce con la dilatación y tracción del cérvix, con la aspiración y el legrado de la cavidad uterina.

El legrado por aspiración anestesia local en gestaciones de poca evolución.

El bloqueo paracervical es efectivo para el alivio del dolor asociado con la tracción del cérvix y con la dilatación cervical, pero es mas limitado en el dolor producido por la aspiración o el legrado.

La anestesia local se utiliza raramente en España o en el Reino Unido.

Otras técnicas complementarias o alternativas serian la combinación de anestesia local con sedación consciente (oral o intravenosa) o la administración de anestesia general.

E. Estudio histológico

Se debe examinar el tejido extraído para confirmar que son restos abortivos, que su cantidad es adecuada y para descartar la presencia de tejido extraño como grasa. No se recomienda el estudio histológico rutinario de los restos abortivos, aunque sí estaría indicado cuando haya que confirmar la gestación y excluir el embarazo ectópico (poco material) o que se trate de una posible enfermedad trofoblástica gestacional (tejido con vesículas). Después de realizar la aspiración uterina no es necesario utilizar la legra metálica de forma rutinaria.

La evacuación quirúrgica del útero debe realizarse usando el legrado por aspiración, salvo en gestaciones menores de 7 semanas por las posibilidades de fracaso.

No se recomienda el estudio histológico rutinario de los restos abortivos, salvo cuando haya que confirmar la gestación y excluir el embarazo ectópico o se trate de una posible enfermedad trofoblástica gestacional.

El aborto médico o farmacológico se define como aquel en el que se produce la completa expulsión del producto de la concepción sin instrumentación quirúrgica.

El tratamiento farmacológico puede ser el método de elección si:

a. La mujer desea evitar una intervención quirúrgica, cuando el IMC >30.
b. La presencia de malformaciones.
c. Miomas uterinos.
d. Intervenciones a nivel del cérvix uterino que dificulten el tratamiento quirúrgico.

En las primeras semanas del embarazo se considera que el aborto farmacológico es más eficaz que el quirúrgico, especialmente cuando no se incluye una inspección detallada del tejido aspirado.

F. Medicamentos que se emplean en el aborto farmacológico

a. Prostaglandinas.

• Misoprostol.
Su biodisponibilidad vía vaginal o rectal es 3 veces mayor que oral o sublingual.

– En aborto espontáneo del primer trimestre el tratamiento consiste en:
800 μg vaginal (repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 μg vaginal/4 horas hasta 800 μg.

– Contraindicaciones:
Anemia con hemoglobina <10 mg / dl, alergia al misoprostol, gestaciones con dispositivos intrauterinos u obstrucción del canal cervical, gestaciones ectópicas, insuficiencia suprarrenal, asma severa, glaucoma, estenosis mitral, porfirias congénitas, corticoterapia de larga duración, alteraciones hemorrágicas o uso de anticoagulantes, inhabilitación por ausencia de plenas facultades mentales o dificultad a la hora de acceder a un centro médico de emergencia. - Clínica. Dolor abdominal tipo cólico y sangrado similar a una menstruación pero mas prolongada en el tiempo. Este sangrado ocurre durante un promedio de 9 días, aunque en casos infrecuentes puede llegar a los 45 días. Si la mujer se encuentra clínicamente bien, ni la hemorragia prolongada ni la presencia excesiva de tejido en el útero (detectado por ecografía), son una indicación para una intervención quirúrgica. Si los productos de la concepción permanecen intrauterinos tras el tratamiento, si no superan los 15 mm de diámetro anteroposterior por ecografía, serán expulsados durante el sangrado subsiguiente. La evacuación quirúrgica del útero puede realizarse si la mujer lo solicita o si el sangrado es intenso, prolongado, origina anemia o si existen pruebas de infección. En este último caso es imprescindible iniciar antibioterapia. El fracaso del tratamiento médico (restos >15 mm o saco ovular integro) requerirá un legrado uterino, el cual no precisara dilatación cervical y puede realizarse con una mínima aspiración utilizando cánulas de 3-5 mm. En estos casos también se ha propuesto la posibilidad de emplear una segunda dosis de 800 μg de misoprostol por vía vaginal y esperar de nuevo otros 7 días.

– Efectos secundarios.
Nauseas, vómitos y diarrea, siendo menos frecuentes en la administración vaginal.

La tasa de expulsión del producto de la concepción tras la administración oral de una dosis de 400 μg de misoprostol es de un 13% a las 12 horas y aumenta hasta el 50-80 % cuando se repite la dosis en el transcurso de 24-48 horas. Por otra parte si el aborto tratado es incompleto, la tasa de expulsión completa de los restos es cercana al 70 %. Se han documentado tasas de expulsión de hasta el 80-90% tras la administración vaginal de 800 μg del fármaco en mujeres con gestaciones menores de 13 semanas.

b. Gemeprost.
Análogo de la PGE1 pero frente al misoprostol presenta menor eficacia, mayores efectos secundarios, es más caro y su conservación es más difícil.

c. Prostaglandinas E2 y F2α.
La prostaglandina E2 natural (dinoprostona) es cinco veces mas activa que la F2α natural (dinoprost) o su análogo sintético (carboprost), pero es mas cara, que el misoprostol, tiene un tiempo de vida mas corto y precisa almacenamiento en frío.

d. Mifepristona (RU 486).
Es un derivado 19-noresteroide sintético que bloquea los receptores de la progesterona y de los glucocorticoides. La indicación es la finalización de gestaciones menores de 49 días.

La tasa de éxitos es del 60-80% de casos, según la edad gestacional y la dosis administrada. Sin embargo, si se combina con una prostaglandina administrada hasta los 49 días de amenorrea conduce a un aborto completo en el 95% de los embarazos.

El efecto se desarrolla en 24-48 horas, por tanto, las prostaglandinas se administrarán pasadas 36-48 horas. Se desconoce cuál es la dosis óptima de ambos y actualmente se usan diferentes regímenes, siendo el recomendado por el fabricante: 600 mg o 200 mg de mifepristona seguidos de misoprostol (800 μg o 400 μg, preferiblemente por via vaginal).

Los regimenes de misoprostol para el tratamiento del aborto espontáneo del primer trimestre son: 800 μg vaginal (repetir a las 24 horas si se precisa) o 200 μg vaginal/4 horas hasta 800 μg.

La administración vaginal del misoprostol es la más eficaz de todas las vías.

Gemeprost (0.5-1 mg por vía vaginal). Una dosis reducida de mifepristona de 200 mg combinada con una prostaglandina (misoprostol 800 μg vaginal) puede tener una efectividad similar y es más económica.

G. Pronóstico tras el tratamiento farmacológico

La mayoría de las pacientes que tienen un aborto no sufrirán ningún tipo de secuelas a largo plazo en su salud general ni reproductiva. Las investigaciones no han demostrado asociación entre el tratamiento farmacológico del aborto inducido sin complicaciones en el primer trimestre y consecuencias adversas en embarazos subsiguientes.

Las secuelas psicológicas adversas se presentan en un porcentaje muy pequeño de mujeres y parecen ser la continuación de condiciones preexistentes.

En todas las mujeres que se someten a un tratamiento farmacológico, es importante confirmar en la visita de seguimiento que el aborto ha sido completo.

H. Manejo expectante

Los datos existentes sobre el manejo expectante del aborto espontáneo son discordantes. Solo cuatro ensayos han sido realizados para comparar este tipo de tratamiento con el quirúrgico, obteniéndose niveles de éxito con el manejo expectante equiparables a los del tratamiento quirúrgico.

Únicamente el 12% de las pacientes con tratamiento expectante requirieron una intervención quirúrgica. En una revisión Cochrane del año 2006 se comprobó que el riesgo de hemorragia, aborto incompleto o necesidad de recurrir a la extracción quirúrgica del contenido uterino es más elevado cuando se opta por el manejo expectante. La bibliografía disponible indica que la eficacia del manejo expectante oscila entre el 25-80%, porcentajes que dependen de la edad gestacional, tipo de aborto o tiempo que tarda en ser eficaz el tratamiento expectante.

En casos de abortos incompletos el porcentaje de éxito alcanza el 80-94%. Cabe la posibilidad de valorar el manejo expectante ante abortos incompletos en pacientes hemodinámicamente estables.

I. Profilaxis de la isoinmunizacion anti-D

Durante la primera mitad del embarazo, todas las gestantes Rh negativas que no estén sensibilizadas y que hayan tenido un aborto deben recibir profilaxis de la isoinmunizacion Rh.

Esta profilaxis consiste en la administración IM de 300 Qg de inmunoglobulina anti-D, lo antes posible después de la intervención y siempre antes de las primeras 72 horas. Pese a todo, si no se puede realizar en este periodo por circunstancias excepcionales, parece que hasta 10 días después del evento la profilaxis puede producir algún beneficio. En gestaciones de ≤12 semanas, una dosis de 150 Qgr sería suficiente.

J. Contracepción

Todas las mujeres deben recibir información acerca de la anticoncepción y si es su deseo, iniciarla inmediatamente después del aborto.

K. Revisión

Es aconsejable ofrecer a todas las pacientes una revisión en las primeras semanas tras la intervención. Esta revisión servirá para valorar cualquier problema o complicación surgida, iniciar la contracepción si antes no se había iniciado y la mujer así lo desea, comunicar el resultado histológico si este se solicitó y para evaluar el estado psíquico.

L. Complicaciones

a. El tratamiento no quirúrgico se asocia con hemorragia más prolongada e intensa, así como a un riesgo de precisar cirugía para evacuar el útero del 20-40%; el riesgo de infección es inferior al que ocurre cuando se opta inicialmente por el tratamiento quirúrgico.

Las complicaciones y cuidados asociados al tratamiento quirúrgico deben ser cuidadosamente explicadas a la mujer, siendo aconsejable dejar constancia por escrito de ello.

b. Fallo de la técnica. Todos los métodos para la evacuación del aborto del primer trimestre conllevan un riesgo de fallo que requiere otro procedimiento adicional. Para el aborto quirúrgico, es del 2-3% y en el aborto médico del 1-4%.

c. Hemorragia. El riesgo de hemorragia en el momento de la evacuación uterina es baja (aproximadamente 1 de cada 1.000 abortos) y es menor en gestaciones más precoces.

La hemorragia ocurre habitualmente como consecuencia de una atonía uterina y su tratamiento incluye el masaje uterino, la administración de uterotónicos y la extracción de los restos retenidos si existieran.

d. Desgarros cervicales. Su frecuencia es moderada (< 1%) y es menor en gestaciones más precoces y con el uso de preparados para la maduración cervical. Todas las gestantes Rh negativas que no estén sensibilizadas y que hayan tenido cualquier aborto deben recibir profilaxis de la isoinmunizacion Rh. e. Perforación uterina. Su incidencia oscila del 1-4%, aunque algunas perforaciones pasan desapercibidas. Su prevención consiste en la preparación cervical previa a la evacuación uterina, en el uso adecuado de la pinza de tracción cervical para rectificar el ángulo formado entre el cuello y el cuerpo uterino y en el uso cuidadoso del instrumental quirúrgico que se debe introducir en la cavidad de manera suave y sin vencer gran resistencia. El “chasquido uterino”, ruido producido por la legra al llegar al miometrio, es un dato que indica que el legrado es excesivamente agresivo. Ante cualquier dificultad se debe utilizar apoyo ecográfico. f. Hematometra. Consiste en la acumulación de coágulos dentro del útero y puede ocurrir tras el tratamiento quirúrgico. Los síntomas pueden ser inmediatos o tardíos dependiendo de la velocidad de acumulación y del volumen. Las mujeres suelen sentir presión pélvica o rectal. En la exploración, el útero esta duro y la ecografía revela ecos heterogéneos intracavitarios. El tratamiento consiste en la evacuación uterina y la administración posterior de uterotónicos. g. Infección genital. La infección del tracto genital ocurre hasta en un 10% de los casos. Considerar un aborto séptico cuando aparece fiebre >39 ºC en las primeras 72 horas tras la evacuación. El tratamiento incluye la extracción de los restos abortivos retenidos, si fuese necesario, y antibióticos de amplio espectro.

h. Síndrome de Asherman. Es una complicación tardía de un legrado quirúrgico demasiado agresivo. Consiste en la formación de sinequias uterinas, parciales o totales, que excluyen funcionalmente el endometrio.

El tratamiento de estas sinequias consiste en el desbridamiento por vía vaginal (histeroscopia) y en la colocación de un dispositivo intrauterino.

i. Mortalidad. La tasa de mortalidad materna del aborto tratado en centros sanitarios de países desarrollados es del 0.5 / 100.000, pero tanto la morbilidad como la mortalidad aumentan con la edad gestacional y lo invasivo del procedimiento.

j. Otras. No existe relación probada entre el aborto y un mayor riesgo de gestación ectópica posterior, placenta previa en sucesivos embarazos o infertilidad. El aborto puede estar asociado a un pequeño aumento en el riesgo de aborto o partos pretérmino posterior.

k. Repercusión psicológica. La mayoría de los estudios describen en las semanas o meses que siguen al aborto espontáneo, un porcentaje mayor de mujeres con síntomas psiquiátricos en comparación con
mujeres que han dado a luz o a mujeres no embarazadas de la misma edad. Estos hallazgos no tienen por qué tener una relación causal y pueden reflejar una situación preexistente.