Diabetes pregestacional

La diabetes mellitus pregestacional (DPG) constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, afectando al pronóstico de la madre y al de su futuro hijo.

Consulta preconcepcional

Cualquier mujer con DM tipo 1, 2 o diabetes monogénicas con intención de planificar gestación, no controlada previamente en el servicio de Endocrinología, será remitida a primera visita de consulta preconcepcional.

Las pacientes cuya diabetes fueran controladas por el Servicio de Endocrinología no deberán realizar primera visita y serán citadas directamente con enfermería, previa cumplimentación de la hoja destinada a tal efecto, para iniciar la optimización del control glucémico preconcepcional 6-12 meses antes de la fecha prevista.

Primera visita

a. Antecendentes patológicos de la paciente, con especial interés en la presencia de otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, celiaquia, gastritis atrófica con déficit de vitamina B12, enfermedad de Addison…).

b. Antecedentes obstétricos de la paciente: abortos, macrosomas, malformaciones…
Si no hay citología reciente (3 revisiones anuales negativas seguidas y, posteriormente, cada 2-3 anos) o bien la paciente presenta antecedentes obstétricos desfavorables, se remitirá para visita) preconcepcional obstétrica.

c. Historia diabetológica: caracterización de la diabetes, tiempo de evolución, educación diabetológica previa, numero de autocontroles de glicemias capilar diarios, grado de control (libro de control y analítica con HbA1C).

d. Valoración del estado de las complicaciones crónicas:

• Retinopatía diabética: último fondo de ojo. Planificar otro fondo de ojo preconcepcional.
• Nefropatía diabética: solicitar analítica con urea, creatinina y FG y muestra de orina con MAU/creatinina; en caso de que el ratio sea patológico, se solicitara orina 24 h.
• Neuropatia diabética: presencia de hipoglucemias asintomáticas, gastroparesia, clínica de polineuropatía sensitiva y exploración del estado y cuidado de pies. Especial interés sobre la presencia de neuropatía autonómica en mujeres con DM de larga duración ( > 20 años) o,
• Cardiopatia isquémica: despistaje de cardiopatia isquémica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duración, nefropatía establecida, dislipemia, hipertensión arterial, hábito tabáquico).
• Enfermedad cerebrovascular: preguntar sobre antecedentes de ictus.
• Arteriopatía obliterante: clínica de claudicación intermitente y exploración física mediante palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores.
• Solicitar Doppler en caso necesario.

e. Exploración física completa, que incluya somatometría (peso, talla, IMC y recomendable cintura) y toma de tensión arterial.

f. Control metabólico de la Diabetes Mellitus:
Ajustar el tratamiento dietético y la pauta de insulinoterapia.
Suspender las insulinas no aceptadas para gestación (detemir, glulisina) y se sustituirán por otras que sí lo estén (NPH, glargina, aspart, lispro, regular).
Retirar fármacos antidiabéticos orales si los hubiera, excepto en los casos en que el tratamiento con Metformina se haya iniciado como inductor de la ovulación.

g. Evaluar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular:
Tabaquismo: Se aconsejara el abandono del hábito tabáquico.
Hipertensión arterial: Se modificará la medicación antihipertensiva, retirando IECAs o ARA-II, que serán sustituidos por labetalol, alfa-metildopa o antagonistas del calcio, ya que son los de menor riesgo para el feto.

Dislipemia: Se suspenderá el tratamiento farmacológico con estatinas, ezetimibe, fibratos y ácido nicotínico hasta finalizar la gestación, dado el posible riesgo teratogénico. Se mantendrá tratamiento dietético. En caso de gestación confirmada, retirar los fármacos hipolipemiantes lo antes posible.
Obesidad: Se aconsejaran medidas higiénico-dietéticas. Se retirará el tratamiento con Orlistat pregestación.

h. Recomendaciones y objetivos de control durante gestación:

• Automonitorización de glicemia capilar preprandial, 1 hora tras haber iniciado la ingesta (realizar al menos 3 determinaciones postprandiales en días alternos), antes de acostarse y eventualmente a las 4 h de la madrugada.
• Necesidad de realizar determinaciones de cetonuria basal, cuando la glicemia capilar supere los 200 mg / dl y en situaciones de enfermedad materna intercurrente.
• Objetivos: HbA1C < 6% o lo más cercana posible a la normalidad sin hipoglucemias severas (aquellas que requieren ayuda de una segunda persona para ser resueltas), glicemias preprandiales y nocturnas 70-95 mg/dl y 1 hora postprandial 90-140 mg/dl.

i. Se desaconsejará gestación en los siguientes casos:

• Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g / 24 horas y/o HTA de difícil control).
• Cardiopatía isquémica.
• Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
• Neuropatía autonómica grave.
• Niveles de HbA1c > 7%.

Visitas de seguimiento

Se realizarán de forma paralela por médico y enfermería/matrona. Tras haberse realizado la primera visita médica (en caso de pacientes que provengan de otros centros) o bien tras haberle comentado a su médico habitual del servicio de Endocrinología su deseo de planificar una gestación, la paciente será citada en una primera visita con enfermería para repasar conceptos educativos.

Tras esta primera valoración por los/as educadores/as, las pacientes serán visitadas en el Hospital de Día de Endocrinología en una visita conjunta por médico y enfermera un día cada 15 días. Posteriormente, las pacientes serán citadas en visitas separadas con médico y enfermera con la frecuencia que se considere oportuno, según las características de la paciente y el control metabólico previo (cada 2-8 semanas), hasta la consecución de los objetivos para gestación. La enfermera realizará un máximo de 4 visitas semanales para consejos dietéticos y refuerzo de la educación diabetológica. (Ver algoritmo 1).

a. Solicitar analíticas para control de HbA1C cada 8 semanas, o en su defecto se realizarán determinaciones de DCA 2000 en sangre capilar.

b. En caso de control inestable con análogos en múltiples dosis de insulina y dificultad para conseguir los objetivos para gestación, se planteará en este momento el cambio de tratamiento a infusor subcutáneo de insulina (ISCI). De todos modos, estudios randomizados muestran resultados equivalentes de control glucémico y complicaciones perinatales con ambos tipos de tratamiento, siendo solo la terapia con ISCI aconsejable en casos de hipoglucemias frecuentes o efecto del alba importante.

c. Suplementos nutricionales: Se recomendará iniciar tratamiento vitamínico con ácido fólico (5 mg 1c/día) para prevenir defectos del tubo neural, como mínimo 1 mes antes de la concepción y durante las primeras 10-12 semanas de embarazo y yodo (200 mcg/día) para disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico fetal secundario a hipotiroxinemia.

Posteriormente pueden ser sustituidos por complejos polivitamínicos.

d. Se aconsejará la búsqueda de gestación cuando los valores de HbA1C sean < 6,5% (DCCT) en 2 analíticas consecutivas (separadas al menos de 1 mes).

e. En caso de no conseguir embarazo de forma espontánea pasado 1 año o antes en mujeres de mas de 35 años, se derivará a la paciente al departamento de esterilidad.