Agresión sexual

La violencia de género se define como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada (Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993).

Se entenderá que la violencia contra la mujer abarca los siguientes actos, aunque sin limitarse a ellos:

a. La violencia física, sexual y psicológica que se produzca en la familia, incluidos los malos tratos, el abuso sexual de las niñas en el hogar, la violencia relacionada con la dote, la violación por el marido, la mutilación genital femenina y otras prácticas tradicionales nocivas para la mujer, los actos de violencia perpetrados por otros miembros de la familia y la violencia relacionada con la explotación.

b. La violencia física, sexual y psicológica perpetrada dentro de la comunidad en general, inclusive la violación, el abuso sexual, el acoso y la intimidación sexuales en el trabajo, en instituciones educacionales y en otros lugares, la trata de mujeres y la prostitución forzada.

c. La violencia física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado, dondequiera que ocurra.

La violencia o agresión sexual ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas. Comprende cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado con violencia o intimidación.

Dentro de las agresiones sexuales se encuentra la violación, que es la agresión sexual que consiste en la penetración con el órgano sexual o la introducción de cualquier clase de objeto o miembros corporales (por ejemplo, los dedos) por vía vaginal, anal u oral sin consentimiento.

También existe agresión sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello no implique contacto físico entre ésta y el agresor (por ejemplo, obligarla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con terceros).

Las consecuencias que conllevan pueden llegar a ser fatales (homicidio, suicidio), afectando a:

a. La salud física: lesiones diversas, contusiones, traumatismos, heridas, quemaduras, etc. que pueden producir hasta discapacidad.

b. La salud sexual y reproductiva: pérdida de deseo sexual, trastornos menstruales, ITS, dispareunia, embarazo no deseado.

c. La salud psíquica: depresión, ansiedad, trastornos del sueño, de la conducta alimentaria, intento de suicidio, abuso de alcohol, drogas y/o psicofármacos.

d. La salud social: aislamiento social, pérdida de empleo, absentismo laboral.

e. La salud de los hijos: riesgo de alteración de su desarrollo integral, sentimientos de amenaza, dificultades en el aprendizaje y socialización, adopción de comportamientos de sumisión o violencia, mayor frecuencia de síntomas psicosomáticos, pueden ser víctimas de maltrato por parte de su padre, etc.

f. La salud de las personas que son dependientes o conviven con la mujer (abuelos, etc.).

Indicadores de sospecha de una agresión sexual en la consulta de urgencias

a. Características de las lesiones y problemas de salud: retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas, incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa, hematomas o contusiones en zonas sospechosas (cabeza, cara, parte interna de brazos o muslos), lesiones por defensa (cara interna de antebrazos), lesiones en diferentes estadios de curación, en genitales, durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas. La lesión típica es la rotura del tímpano.

b. Actitud de la mujer: temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa, rasgos depresivos, autoestima baja, sentimientos de culpa, ansiedad o irritabilidad, vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones, falta de cuidado personal, justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas, si su pareja está presente la mujer está temerosa de sus respuestas y busca constantemente su aprobación.

c. Actitud de la pareja (si la acompaña): solicita estar presente en toda la visita, muy controlador contestando siempre él o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos, excesivamente preocupado o solícito con la mujer, a veces colérico u hostil con la mujer o con el profesional sanitario.

Si una mujer acude a urgencias refiriendo haber sido víctima de una agresión sexual, y siempre que no esté comprometido su estado de salud, se debe preguntar a la paciente si desea denunciar el hecho a la autoridad judicial. Si quiere denunciar, llamar al Servicio de Atención a la Mujer de cada comunidad autónoma o a la Policía Nacional (091). Ellos se encargan de recoger en la urgencia a la paciente, llevarla a poner la denuncia y trasladarla al médico forense para la exploración y toma de muestras. Si no quiere denunciar, se le debe recomendar denunciar el hecho y a continuación se procederá a realizar una anamnesis y exploración física detallada, informe médico y judicial (especificando que se trata de una sospecha de agresión sexual) y parte de lesiones y derivar al ginecólogo para seguimiento.

Manejo en urgencias

Ante una sospecha de agresión sexual en la consulta de urgencias, lo primero que se debe realizar es atender su estado de salud, tanto físico como psicológico, y valorar la seguridad y el riesgo en que se encuentra la mujer. La atención a la paciente estará en función de las lesiones y síntomas que presente, y en el caso de que no precise ingreso hospitalario, se deberá determinar la necesidad de una actuación urgente por parte de los profesionales de salud mental y trabajo social.

La asistencia en el hospital debe incluir la solicitud de la medicina forense a través del juzgado de guardia y es necesario que la evaluación ginecológica y del médico forense se realice en un solo acto, con independencia de las actuaciones sanitarias y periciales, pero procurando que no se precisen nuevos reconocimientos.

La historia clínica puede servir como prueba importante en el proceso judicial por lo que es preciso tener especial cuidado al transcribir los hechos referidos por la paciente en relación a la agresión (fecha, lugar, hora, tipo de agresión sexual) y los actos realizados después de la agresión y antes de la exploración (aseo personal, toma de alimentos o medicación, etc.). También es necesario describir los antecedentes personales de enfermedades, intervenciones, medicaciones, consumo de tóxicos, etc., antecedentes de violencia si los hubiera y la historia ginecológica (menarquía, ciclo menstrual, fecha de última regla, método anticonceptivo si es que usa alguno, última relación sexual). Es recomendable indicar si la paciente acude acompañada y describir a su acompañante, o si identifica a su agresor, describirlo lo más detalladamente posible.

a. Exploración física.

Se debe realizar un examen de la superficie corporal detallando la localización e importancia de las lesiones (heridas, contusiones, erosiones, laceraciones, etc.) consignando en su caso la no existencia de las mismas. Si la mujer lo consiente, se pueden realizar fotografías de las lesiones que existan.

Se deben recoger muestras de interés legal como de semen, sangre u otros fluidos que hubiera en la superficie corporal mediante hisopo estéril ligeramente humedecido con agua destilada, colocando las muestra en un tubo para sellar, rotular y mantenerlo en nevera a una temperatura de 4-8 ºC.

b. Exploración genital.

Realizar inspección de la zona vulvar y vaginal, describiendo las posibles heridas hematomas, contusiones, etc. e indicando en su caso la no existencia de las mismas. Se puede realizar tacto bimanual para determinar el tamaño, forma, consistencia y movilidad uterina, así como la posible existencia de masas o dolor anexial. Ocasionalmente se precisa la realización de una ecografía.

La toma de muestras vaginales, anales o bucales se realiza con al menos dos hisopos secos y estériles para la investigación de esperma. Se deben guardar en sus fundas sin incluirlos en ningún conservante, rotularlos y mantenerlos en nevera a temperatura de 4-8 ºC. También se debe realizar lavado vaginal, anal u oral (tras la toma de muestras para el cribado de ITS) con 10 cc de suero fisiológico estéril para la recogida de posibles restos de semen en un tubo estéril que se pueda cerrar herméticamente, rotular y refrigerar a 4-8 ºC.

La ropa de la paciente relacionada con la supuesta agresión se debe colocar (cada una de las prendas) en una bolsa independiente y rotulada.

Las uñas de la paciente se deben recortar y limpiar en busca de posibles restos de piel del agresor.

También realizar un peinado del vello púbico de la mujer para detectar posibles restos del vello del agresor.

Se pedirá analítica de sangre para serología de ITS (sífilis, hepatitis B, VIH, previo consentimiento de la mujer) y para Beta-HCG (como diagnóstico de embarazo).

La rotulación de las muestras debe incluir el nombre y apellidos de la paciente, fecha y firma del profesional. Las distintas muestras se introducirán en un sobre con el nombre de la mujer y estará dirigido a la medicina forense del Juzgado de Guardia.

Si la toma de muestra no se realiza por el médico forense (que es el responsable de la custodia de las pruebas de posible valor judicial y el que actúa como perito ante la autoridad judicial), hay que asegurar la cadena de custodia para que las muestras obtenidas tengan valor jurídico: tanto el responsable de la toma de las muestras como el del transporte de las mismas hasta el servicio médico forense del Juzgado de Guardia, deben documentar su identificación, la relación exacta de las muestras obtenidas y remitidas y dejar constancia de la persona que recibe la entrega en el servicio médico forense.

Tratamiento

La terapia inicial incluye el cuidado de las lesiones, heridas, etc. teniendo en cuenta la posibilidad del riesgo de ITS.

Dar tratamiento preventivo de ITS para gonococia, clamidia, tricomona y sífilis en posible incubación. Pauta recomendada: Ceftriaxona 250 mg im monodosis, + Azitromicina 1 g oral monodosis (o Doxiciclina 10 mg / 12 horas durante 7 días) + Metronidazol 2 g oral monodosis. + Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular en única dosis.

La necesidad de profilaxis contra el VIH se debe ofertar a la paciente (sobre todo cuando el riesgo de transmisión es elevado: si el agresor es VIH+, padece otras infecciones de transmisión sexual y hubo eyaculación), aunque explicando que no existen evidencias científicas sobre su conveniencia y que el riesgo de infección en nuestro medio es del 2 por mil. La pauta a seguir es la recomendada sobre profilaxis postexposición no ocupacional.

También se debe valorar individualmente la necesidad de profilaxis de la hepatitis B, siendo la pauta más utilizada la combinación de vacunación completa (0, 1 y 6 meses) e inmunoglobulina (Gammaglobulina 0,06ml/Kg. im). Si la mujer tiene vacunación completa documentada no es necesaria esta profilaxis.

Para la prevención de embarazos no deseados, ofertar la contracepción hormonal de urgencia si la agresión ha tenido lugar hace menos de 72 horas (levonogestrel 1.500 mg oral monodosis). Si han transcurrido más de 72 horas y menos de 5 días desde la agresión, se debe colocar un DIU (pues la pauta anterior no ha demostrado eficacia). Si la mujer está utilizando un método anticonceptivo efectivo, no es precisa esta profilaxis.

Es importante indagar acerca de la existencia de menores o personas dependientes que también puedan estar padeciendo la violencia, por si hubiera que tomar medidas inmediatas.

El informe de alta que se entregue a la paciente debe detallar las lesiones que ésta presenta y su estado psicológico, y se debe entregar siempre que no se comprometa su seguridad. Si se temiera por su seguridad (por ejemplo, que estuviera acompañada por el presunto agresor, o que éste descubra la copia al llegar a casa), se le puede ofrecer la entrega de la copia del informe a algún familiar o persona de su confianza. Además es conveniente mandar una copia a su centro de salud para colaborar en el seguimiento y poder completar las actuaciones que sean precisas.

Desde el punto de vista legal, en España existe la obligación legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de las lesiones ante la constatación de malos tratos. Esta obligación se cumple mediante la notificación al juzgado del parte de lesiones e informe médico que le acompaña, informando previamente a la mujer de este envío, y registrándolo en la historia clínica.