Distocia de hombros

Concepto

Hablamos de distocia de hombros en aquella situación en la que el diámetro biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar los diámetros de la pelvis materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto se impacta en el pubis y el parto se detiene.

Es característico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabética, porque tienen un crecimiento disarmónico con unos hombros proporcionalmente más desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos fetales superiores a los 4.500 g.

Aunque el 50% de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados con la distocia de hombros son:

A. Macrosomía.
B. Diabetes.
C. Embarazo cronológicamente prolongado.
D. Obesidad materna.
E. Expulsivo prolongado.
F. Historia de distocia de hombros en partos anteriores.
G. Multiparidad.

Diagnóstico

El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La tracción moderada no consigue desplazar al feto.

Pronóstico

Materno

A. Desgarros del canal del parto.
B. Hemorragia postparto.

Fetal

A. Hipoxia perinatal.
B. Traumatismos (especialmente fracturas de clavícula y húmero y lesiones del plexo braquial).

Tratamiento

A. Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales.
B. Evitar los pujos y la presión sobre el fundus uterino, antes de que los hombros roten o se liberen.
C. Comprobar la episiotomía. Si era pequeña, ampliarla (sólo si se necesita recurrir a maniobras de manipulación interna).
D. Limpiar la cara y la boca del feto, para evitar aspiraciones.
E. Maniobras para ayudar a la extracción fetal:

a. Externas.

• Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con lo que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra. A veces esto es suficiente para permitir la extracción.
• Presión suprapúbica moderada sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido posteroanterior del tórax fetal, para liberar el hombro anterior y permitir el parto.
• Maniobra de Gaskin o posición en cuadrúpeda. Paciente a cuatro patas e intento de desprender el hombro posterior en la forma que se desprendería el anterior. Solo si la paciente puede moverse por si misma (no anestesia regional) y existe una superficie amplia y estable para adoptar esta posición.

b. Internas

• Maniobra de Woods rectificada. Apoyar los dedos en una escápula fetal, generalmente, la posterior lo permite con mayor facilidad, e intentar desplazar los hombros hacia delante hacia una posición oblicua.
• Si la maniobra anterior falla, se introduce una mano en la vagina, hacia el hombro posterior del feto, se sujeta el brazo, se flexiona y se desplaza hacia fuera sobre el tórax fetal hacia el periné. Esta maniobra puede provocar la rotura del húmero o la clavícula, pero es una lesión preferible a la del plexo braquial del brazo contralateral.
• Como última opción, fracturar intencionadamente una de las clavículas del feto para disminuir el diámetro.
• Maniobra de Zavanelli. Cesárea después de reintroducir la cabeza en el útero. Casi nunca es necesaria. No es fácil ni exenta de complicaciones.