Endometritis puerperal

Concepto

Es una infección del útero causada por microorganismos de la flora cervico-vaginal.

Se asocia al parto, tanto vaginal como por cesárea.

Es característico la aparición de fiebre, generalmente en las primeras horas después del parto. Puede cursar también con dolor abdominal, inflamación, subinvolución uterina y loquios malolientes.

En general suele ser de etiología polimicrobiana.

Según la extensión puede producirse una endometritis, endomiometritis o endomioparametritis.

Factores de riesgo

A. Cesárea. La mayoría de las endometritis ocurren después de una cesárea. El riesgo tras una cesárea es entre 20-30 veces superior a un parto
vaginal.
B. Duración del parto. Una duración del trabajo de parto de ocho horas o más supone un riesgo cuatro veces superior.
C. Duración de la rotura de membranas. Mayor riesgo a partir de las seis horas.
D. Parto pretérmino.
E. Monitorización interna.
F. Número de tactos vaginales.
G. Bajo nivel socioeconómico.

Agentes etiológicos

Los agentes más frecuentes aislados son Streptococcus grupo B, Streptococcus anaerobios, Escherichia coli y diversas especies de Bacteroides.

La Chlamydia Trachomatis suele observarse como agente responsable de las endometritis de inicio tardío (aparecidas entre tres días a seis semanas postparto).

Por el contrario, la aparición de fiebre en las primeras 12 horas del puerperio se asocia con más frecuencia con bacteriemias por estreptococos del grupo B.

El espectro microbiano es distinto en las endometritis que aparecen a pesar de la administración de antibióticos profilácticos (cefalosporinas). En estos casos suelen aislarse enterococos y enterobacterias.

Diagnóstico

A. Cuadro clínico.
a. Fiebre superior a 38 ºC.
b. Afectación del estado general, taquicardia.
c. Dolor hipogástrico.
d. Aumento de las pérdidas por subinvolución uterina.
e. Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpación.
f. Pueden aparecer también loquios malolientes.

B. Exploraciones complementarias.
El diagnóstico es, fundamentalmente, clínico, pero en toda puérpera con endometritis se deben solicitar:
a. Hemograma: mostrará leucocitosis y desviación a la izquierda.
b. Cultivos endometriales: aerobios y anaerobios.
c. Hemocultivo: solo un 10-30 % de las mujeres con endometritis puerperal presentan hemocultivos positivos, siendo los gérmenes más comúnmente aislados E. coli, estreptococos grupo B, bacteroides y cocos aeróbicos grampositivos.
d. Ecografía o TAC abdominal: está indicada si la fiebre persiste más de 72 horas, a pesar del tratamiento antibiótico. Puede orientar de la presencia de mionecrosis uterina (con presencia de gas), abscesos o hematomas infectados, tromboflebitis séptica o retención de restos placentarios.

Diagnóstico diferencial

Debe hacerse con otras causas de fiebre puerperal:
A. Mastitis.
B. Infección urinaria.
C. Tromboflebitis.
D. Infección de pared.
E. Formación de hematoma o absceso pélvico.
F. Infección de otra localización (por ej., neumonía).
G. Enfermedad del tejido conectivo.
H. Fiebre medicamentosa.

Tratamiento

El tratamiento más efectivo para la endometritis postparto es una combinación de gentamicina y clindamicina, o cualquier antibiótico con actividad contra las bacterias resistentes a la penicilina. (Clindamicina (900 mg / 8 h) y gentamicina (1,5 mg / kg / 8 h).
– El tratamiento debe mantenerse hasta 48 horas afebril.
– Una vez retirado el tratamiento endovenoso, si este ha sido efectivo, no es necesaria la administración oral.
– Si bajo tratamiento antibiótico endovenosos, la fiebre no desaparece en el curso de 48-72 horas, deben descartarse otras causas:
A. Resistencia de algunos microorganismos.
B. Infección de la pared.
C. Metritis importante.
D. Formación de hematoma o absceso pélvico.
E. Tromboflebitis pélvica séptica.
F. Fuentes extragenitales de infección.
G. Mastitis. Infección urinaria. Neumonía. Enfermedad del tejido conectivo. Fiebre medicamentosa.

Profilaxis

Es eficaz para disminuir la frecuencia de endometritis postcesárea, particularmente en pacientes con trabajo de parto prolongado y rotura de membranas también prolongadas.
A. Administración de antibióticos por vía endovenosa después del clampaje del cordón umbilical.
B. En general, basta una sola dosis. La administración de dosis repetidas (2 ó 3) puede considerarse en pacientes de alto riesgo en las que el tiempo operatorio haya sido muy prolongado.
Pautas.
A. Cefazolina o ampicilina (1 ó 2 g IV).
B. En pacientes alérgicas a la penicilina:
Clindamicina: (900 mg) + gentamicina (1,5 mg / kg).