Enfermedad pélvica inflamatoria

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es un síndrome clínico caracterizado por la infección del tracto genital superior femenino y que puede afectar al endometrio, trompas de Falopio, ovarios, miometrio, parametrio y peritoneo pélvico, produciendo combinaciones de endometritis, salpingitis (la más frecuente), abscesos tuboováricos y pelviperitonitis.

Se produce casi siempre por vía ascendente desde la vagina o el cérvix uterino, siendo la complicación más frecuente de las infecciones de transmisión sexual (ITS). También puede diseminarse a través de órganos adyacentes infectados o por vía hematógena a partir de focos distantes.

Suele ser una infección polimicrobiana. Los patógenos más frecuentes son la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoeae, aunque su prevalencia se desconoce.

Factores de riesgo

a. Adolescentes sexualmente activas (sobre todo en menores de 25 años).
b. Presencia de ITS.
c. Múltiples parejas sexuales.
d. Historia previa de EPI.
e. No utilización de métodos anticonceptivos de barrera. El efecto de los anticonceptivos hormonales no está claro, tienen un efecto protector al modificar el moco cervical lo que dificulta la ascensión de bacterias por el tracto genital, pero a su vez los estrógenos y la progesterona facilitan la infección por chlamydia. La inserción del dispositivo intrauterino (DIU) tiene un escaso aumento de riesgo de EPI estando limitado a los 3-4 meses post-inserción.
f. Antecedentes de instrumentación ginecológica (legrado, histeroscopia, biopsia endometrial, inserción de DIU).

Clínica

Dolor agudo en hipogastrio, fiebre de > 38º, leucorrea (flujo vaginal purulento maloliente), sangrado vaginal irregular, dispareunia, síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos) y malestar general.

En ocasiones el dolor es predominantemente unilateral sobre todo a la palpación en anejo o se palpa una tumoración sobre el mismo, lo que sugiere un absceso tubo ovárico (ATO).

Diagnóstico

El diagnóstico de la EPI es difícil de realizar, por la inespecificidad y poca sensibilidad de la historia clínica y de los estudios de laboratorio, sin embargo el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede producir secuelas importantes.

Según algunas fuentes científicas, el diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes criterios mínimos o mayores y de al menos de uno de los criterios menores:

a. Criterios mayores: historia o presencia de dolor abdominal inferior, dolor a la movilización cervical, dolor anexial e historia de actividad sexual en los meses previos.
b. Criterios menores: temperatura > 38 ºC, leucocitosis > 10.000, VSG y PCR aumentadas, leucorrea vaginal y/o cervical y cultivo positivo para gonococo y/o clamidia en exudado endocervical.

La ecografía (abdominal o transvaginal) puede ser útil aunque si es normal no excluye la presencia de EPI. Permite la confirmación de ATO u otras masas, piosálpinx. La imagen característica es la de las trompas dilatadas con paredes engrosadas y múltiples tabicaciones en el caso del absceso.

La laparoscopia es la prueba de elección ya que ofrece el diagnóstico definitivo y tiene más especificidad y sensibilidad que los criterios clínicos aislados, aunque es más cara y cruenta. Además permite la toma de muestras para cultivo así como el drenaje de los abscesos y la lisis de las adherencias.

Otras pruebas diagnósticas como la biopsia endometrial o la culdocentesis son de poco valor en urgencias.

Debe realizarse un diagnóstico diferencial con cuadros gastrointestinales (apendicitis, gastroenteritis, diverticulitis, colecistitis), cuadros urológicos (pielonefritis, cólico renouretral) y cuadros ginecológicos (embarazo ectópico, aborto séptico, torsión ovárica, mioma necrosado).

Indicaciones de ingreso hospitalario

a. Diagnóstico incierto especialmente para descartar otras patologías quirúrgicas.
b. Necesidad de tratamiento parenteral (absceso pélvico, enfermedad severa, VIH, intolerancia o incumplimiento del tratamiento oral).
c. Embarazo.
d. Paciente adolescente.
e. Falta de respuesta al tratamiento oral tras 48 horas.

Tratamiento

Ante la sospecha de EPI se debe iniciar tratamiento empírico para evitar las secuelas y/o complicaciones.

a. Tratamiento ambulatorio: Ceftriaxona 250 mg im monodosis ó Cefoxitina 2 g im monodosis + Doxiciclina 10 mg/ 12 horas oral durante 14 días.

Alternativa: Ofloxacino oral 400 mg / 12 horas durante 14 días ó Levofloxacino 500 mg / 24 horas + Clindamicina 450 mg / 6 horas ó Metronidazol 500 mg / 12 horas durante 14 días.

b. Tratamiento hospitalario: Cefoxitina 2 g / 6 horas iv + Doxiciclina 10 mg / 12 horas iv hasta 48 horas de mejoría clínica, después Doxiciclina 100 mg / 12 horas hasta 14 días (asociar Metronidazol si sospecha de ITS).

Alternativa (de primera elección si existen gérmenes anaeróbicos o ATO): Clindamicina 900 mg / 8 horas iv + Gentamicina a dosis inicial de 2 g / Kg de peso y después 1,5 mg / Kg / 8 horas iv hasta 48 horas de mejoría clínica y después completar hasta 14 días con Doxiciclina 100 mg / 12 horas o Clindamicina 450 mg / 6 horas.

Si existe alergia a penicilinas y derivados utilizar Espectinomicina 2 g im. Y si alergia a tetraciclinas o Doxiciclina, usar Eritromicina 500 mg / 6 h durante 14 días. En general la monoterapia no está indicada.

Si tras 48 horas de tratamiento hospitalario no hay respuesta, se debe plantear el tratamiento quirúrgico mediante laparoscopia o laparotomía.