Presentación podálica
Definición
Hablamos de presentación podálica cuando la parte del feto que se encaja o intenta encajarse en la pelvis materna es la parte pelviana o polo caudal.
La presentación podálica se observa en un 3 a 4% de los partos, aunque es mucho más frecuente si el parto se produce prematuramente (25% en la semana 28).
La morbimortalidad perinatal es tres veces superior que en los partos en presentación cefálica. El prolapso de cordón es mucho más frecuente en estas prestaciones (4%), de manera especial en las nalgas y pies.
Clasificación
A. Nalgas completas o nalgas impuras.
Se sitúan en la pelvis materna las nalgas y ambos pies. El feto tiene los muslos muy flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos.
B. Nalgas incompletas, variedad nalgas o nalgas puras.
Se presentan las nalgas exclusivamente. Los miembros inferiores del feto están flexionados por la articulación coxo femoral y extendidos a lo largo del abdomen.
C. Nalgas incompletas, variedad pie, variedad rodilla.
Cuando se presentan las nalgas y un pie o una rodilla.
Diagnóstico
Al diagnóstico de la presentación de nalgas puede llegarse tanto a través de la exploración abdominal (maniobras de Leopold), como vaginal (tacto vaginal) o ecografía.
No tiene sentido en la actualidad el diagnóstico basado en la radiografía simple de abdomen o el foco de máxima auscultación fetal.
Variedades
En este tipo de presentación el punto guía es el sacro.
Según la relación que mantenga con la pelvis de la madre se habla de presentación:
A. SIIA Sacroilíaca izquierda anterior.
B. SIIT Sacroilíaca izquierda transversa.
C. SIIP Sacroilíaca izquierda posterior.
D. SIDA Sacroilíaca derecha anterior.
E. SIDT Sacroilíaca derecha transversa.
F. SIDP Sacroilíaca derecha posterior.
Etiología
A. De origen fetal: prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías estructurales, cromosomopatías, hipomotilidad fetal, sexo femenino.
B. De origen materno: primiparidad, malformaciones uterinas que alteren la normal morfología del útero, tumor previo, estenosis pélvica.
C. De origen ovular: anomalías en la inserción placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordón umbilical corto y las alteraciones del volumen del líquido amniótico (tanto el oligoamnios como el hidramnios).
La frecuencia de la presentación de nalgas guarda estrecha relación con la edad gestacional.
En las gestaciones simples, el nacimiento pretérmino es probablemente el factor que más contribuye a generar una presentación de nalgas en el momento del parto.
Antes de la semana 28, la incidencia es casi 10 veces más alta que a término y casi el 12% de los partos pretérminos se producen en presentación podálica.
Sin embargo, en el 50-80% de los casos no se encuentra ningún factor etiológico responsable de la presentación podálica.
Conducta Obstétrica
La presentación podálica por sí misma no contraindica el parto vaginal, pero sus características particulares deben ser tenidas en cuenta y adecuadamente valoradas.
La presentación podálica no es contraindicación de maduración cervical ni de inducción según los protocolos correspondientes, y en ausencia de contraindicación del parto por vía vaginal.
Contraindicación del parto vaginal
A. Peso fetal estimado inferior a 1.500 g.
B. Peso fetal estimado superior a los 4.000 g.
C. DBP superior a 100 cm.
D. Alteración pélvica (pelvis platipeloide).
E. Antecedentes de desproporción por anomalía pélvica.
F. Presentación de nalgas incompletas modalidad de pie o rodilla.
G. Cabeza fetal en actitud de deflexión.
H. Anomalías fetales que dificulten la extracción (hydrops, etc.).
I. Evolución tórpida del parto por vía vaginal.
J. Procidencia o prolapso de cordón.
K. Falta de colaboración de la paciente.
Asistencia al parto
Deberá ofrecerse una amplia y correcta información a la madre acerca de las connotaciones del parto por vía vaginal.
En el caso de la aceptación del parto por vía vaginal, deberá obtenerse el correspondiente consentimiento informado.
Período de dilatación
Si bien no es un procedimiento admitido por todos los obstetras, la presentación de nalgas no se puede considerar, por sí misma, una contraindicación para la inducción del parto.
Si se va a intentar el parto vaginal, al inicio del parto habrá que evaluar adecuadamente el tamaño de la pelvis materna, el peso fetal estimado y la posible hiperextensión
de la cabeza fetal (ecografía, estimando, además, el peso fetal).
No está contraindicado el empleo de oxitocina. No obstante, cuando sea necesario su uso durante la dilatación para corregir una actividad uterina inadecuada, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista una desproporción fetopélvica.
Para la vigilancia de la evolución del parto es conveniente el empleo de un partograma en el que poder observar la evolución del mismo. En las presentaciones de nalgas, los partos vaginales han de ser fáciles y de evolución relativamente rápida. No está claro si el parto de nalgas tiene una duración similar a los partos en cefálica. Por ello, mientras que algunos autores tienen en cuenta los criterios clásicos de Friedman para el control de la dilatación en fase activa (1,2 cm/h en primíparas y de 1,5 cm/h en multíparas), otros autores emplean unos criterios menos restrictivos y estiman como normal una dilatación de 0,5 cm/h.
Para valorar correctamente la progresión del parto se tendrá en cuenta la dinámica uterina y la presencia o no de analgesia epidural. Si la evolución del parto se escapa de la normalidad, habrá que realizar una cesárea.
Las indicaciones para la amniotomía son las mismas que en la presentación cefálica, teniendo presente que la posibilidad de prolapso de cordón es más frecuente, de ahí la necesidad de realizar la maniobra durante el período intercontráctil, y de manera prudente (puntiforme y controlada).
De todas maneras, se recomienda esperar el máximo tiempo para realizar la amniotomía si no es necesario realizar estudio bioquímico del feto o bien requerir información fidedigna de la dinámica uterina con registros intraamnióticos.
Tras la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de un prolapso de cordón.
Los criterios para la monitorización fetal (electrónica y/o bioquímica) durante el parto o para la elección del tipo de anestesia son los mismos que para la presentación cefálica.
Parto espontáneo
El parto debe asistirlo un especialista o bien un residente bajo la estricta supervisión de éste.
Se recomienda la realización de una episiotomía amplia en el momento adecuado (distensión del periné) con el fin de facilitar las maniobras. Cuando se asiste a la salida del feto a través del canal del parto hay que hacerlo sin acelerarla o facilitarla con maniobras específicas.
Es más habitual en fetos prematuros o pequeños para su edad gestacional que en gestaciones a término. Con mayor frecuencia, la cintura escapular y el polo cefálico del feto precisan de la intervención obstétrica, que se denomina ayuda manual.
Ayuda manual
A. Cuando las nalgas sobresalen en la vulva debe practicarse una episiotomía amplia, que no dificulte posteriormente la salida de la cabeza (contiene el mayor de los diámetros que presenta el feto).
B. La salida de las nalgas a través de la vulva debe ser espontánea, sin realizar tracción de las extremidades inferiores.
C. Cuando el ombligo asoma por la vulva se realiza una suave tracción del cordón umbilical, formando un asa de cordón a fin de evitar que quede comprimido por el tórax fetal.
D. Para facilitar la salida de los hombros y de la cabeza:
a. Si se prevé que la extracción fetal no será dificultosa (feto pequeño y buen descenso a lo largo del canal del parto) se utiliza la maniobra de Bracht.
b. Si es un feto grande o se sospecha que la extracción no será fácil se opta por la maniobra de Rojas para los hombros y la maniobra de Mauriceau para la cabeza.
A. Maniobra de Bracht.
Con la maniobra de Bracht se trata de exagerar la lordosis fetal para facilitar su salida. Permite la extracción de los hombros y la cabeza.
Se toma con ambas manos el tronco y los muslos del feto, de modo que los pulgares compriman los muslos contra el abdomen y los demás dedos se apoyen sobre la región lumbosacra, y se levanta al feto sin tirar. Mientras, un ayudante hace una presión suave, pero sostenida, sobre la cabeza fetal desde el fondo uterino hacia el pubis de la madre, en sentido de la dirección del eje de la pelvis.
La maniobra se mantiene hasta que las nalgas fetales se coloquen encima del hipogastrio de la madre y se produzca el desprendimiento de la cabeza.
B. Maniobra de Rojas.
Cuando se observa la salida del borde de la escápula por la vulva, se coge el feto por los muslos con las dos manos, colocando los pulgares sobre el sacro. Se rota el tronco fetal 180º, de manera que si el dorso estaba a la derecha pasa a la izquierda y a la inversa. Esta rotación moviliza el brazo posterior y hace posible el descenso del hombro dentro de la excavación.
Para facilitar el desprendimiento del hombro (que ahora se ha convertido en anterior) se debe rotar y traccionar simultáneamente.
Una vez desprendido el primer hombro se realiza una segunda rotación del tronco fetal de 180º en sentido contrario que la anterior. Siguiendo los mismos pasos se produce el desprendimiento del segundo hombro.
C. Maniobra de Mauriceau.
La mano del tocólogo del brazo más hábil se desliza entre los miembros inferiores del feto por su cara abdominal, de modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo mientras la mano se introduce en la vagina en dirección a la cara fetal; se busca la boca y se introducen dos dedos en ella.
La otra mano, la externa, avanza por la espalda fetal hasta colocar los dedos, índice y medio, abiertos en forma de tenedor sobre los hombros del feto. La mano interna trata de aumentar la flexión de la cabeza fetal, traccionando de la cabeza hacia el pecho. La cabeza es entonces llevada hacia abajo hasta que sea visible el occipital por debajo del pubis.
Se levanta entonces el feto, hacia el abdomen materno, hasta que la boca aparezca en el periné y, con sumo cuidado, se acaba de desprender lentamente la cabeza fetal.
Las maniobras de extracción de la cabeza fetal pueden ser dificultosas, por lo que siempre se debe tener preparado el fórceps para su aplicación en cabeza última por si fuera necesario.
Aplicación del fórceps en cabeza última encajada
Para la aplicación del fórceps en cabeza última es necesario que esté encajada en la pelvis.
Un ayudante debe levantar el feto, tomándolo por los pies, para que no obstaculice la introducción del instrumento. Las ramas del fórceps se colocan por la cara lateral del feto de la misma manera que en las presentaciones cefálicas.
Una vez comprobado que la prensa es correcta, se tracciona primero hacia abajo, siguiendo como en todos los casos el eje de la pelvis hasta conseguir el descenso de la cabeza. Cuando el occipital fetal ha rebasado la cara inferior del pubis se tracciona hacia arriba para facilitar al desprendimiento.
Complicaciones del parto de nalgas
El mecanismo normal del parto de nalgas puede presentar en su evolución diversas anomalías, que, además de provocar serias dificultades durante el expulsivo, incrementan el riesgo de lesiones fetales. Salvo la hiperextensión de la cabeza fetal o la presentación de nalgas incompletas, todas ellas suelen estar en relación con una mala evolución del mecanismo normal del parto.
Actitud de la cabeza en deflexión
La deflexión o hiperextensión del cuello fetal en un ángulo >90º se acompaña de un riesgo elevado de lesiones medulares fetales. Por ello se recomienda la práctica de una cesárea ante cualquier caso de deflexión de la cabeza fetal, por mínima que esta sea.
Sin embargo, no es una indicación de cesárea la actitud de la cabeza en posición indiferente. Por ello, si se va a intentar el parto vaginal, es necesaria la evaluación ecográfica o radiográfica de la actitud de la cabeza fetal al comienzo del trabajo de parto.
Presentación de nalgas incompletas
La procidencia o descenso de un solo pie constituye en la actualidad una indicación de cesárea.
Distocia de hombros (brazos nucales)
La extensión de uno o de los dos brazos en forma de saludo junto a la cabeza fetal impide que ésta se encaje.
Esta distocia puede facilitarse si quien asiste el parto realiza una tracción inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el encajamiento de los hombros.
El pronóstico suele ser desfavorable, pues la reposición es complicada y con frecuencia ocasiona fracturas de húmero o de clavícula.
Rotación de la cabeza a occipitosacra
Constituye una grave complicación pues, salvo que el feto sea muy pequeño, el desprendimiento de la cabeza va a estar muy dificultado al chocar el mentón con la sínfisis del pubis. Para prevenir esta rotación hay que evitar que durante el desprendimiento de los hombros, el dorso fetal quede orientado hacia atrás.
Parto rápido de la cabeza fetal
Tanto en el parto vaginal como en la cesárea se procurará evitar que el desprendimiento de la cabeza sea excesivamente rápido, porque puede causar lesiones intracraneales o cervicales.
Asistencia al neonato
En el momento del nacimiento deberá estar presente un neonatólogo, con el fin de proceder a las maniobras de reanimación inmediatas si es necesario.
