Rotura uterina

Introducción. Definición

La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una brecha, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior.

La causa más frecuente de rotura uterina es la apertura de una cicatriz de una cesárea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal después de una cesárea es un método seguro realizando un manejo del trabajo de parto adecuado. Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a aquellas mujeres con una cesárea previa e incisión transversa baja, siempre que no existan contraindicaciones para un parto vaginal.

La incidencia es muy variable según los estudios y autores, oscilando según datos recogidos por la SEGO, en 1 de cada 100 partos y 1 de cada 18.500. Esta elevada variabilidad de datos está determinada por el tipo de asistencia y cuidados intraparto, y el número de cesáreas anteriores a nivel poblacional. Por lo tanto, la rotura uterina se considera un indicador de calidad de la asistencia obstétrica de un país.

Clasificación

A. Según profundidad.
a. Completa.
En la actualidad en los partos hospitalarios de nuestro medio es verdaderamente rara. Se observa comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal. A continuación se enumeran sus principales características:
Las membranas fetales están rotas.
Hay separación de toda o casi toda la cicatriz.
Al encontrarse la cavidad uterina y la peritoneal comunicadas, el feto hace protusión, todo él o en parte, en la cavidad peritoneal.
El sangrado es importante y requiere asistencia inminente.
b. Incompleta (dehiscencia).
En este caso no existe comunicación directa entre la cavidad uterina y peritoneal.
Sus principales características son:
Membranas íntegras.
Por lo general, hay una pequeña o parcial separación de la cicatriz de la cesárea anterior.
Sangrado poco importante.
Poca repercusión en la dinámica y en el estado fetal.

B. Según la dirección de la rotura.
a. Longitudinal. Es rara porque las fibras musculares son más gruesas y resistentes que las del segmento inferior, y porque las incisiones medias en cesáreas han disminuido notoriamente desde la llegada de la incisión en segmento inferior (incisión de pfannestiel).
b. Transversal. La más frecuente puesto que es la zona más frágil del útero y donde se realizan normalmente las incisiones de cesáreas previas.
c. Rotura longitudinal de un borde. Cursa con hematoma del ligamento ancho.
d. Rotura estrellada. Muy rara.

C. Según el momento de la rotura.
a. En el embarazo.
b. Durante el trabajo de parto. Por dehiscencia de cicatriz de cesárea previa es el momento más frecuente.

Etiología

A. Lesiones uterinas previas al embarazo: cesáreas previas, cirugías que impliquen planos uterinos (miomectomías, metroplastias, reparaciónes de roturas anteriores).

B. Lesiones uterinas durante el embarazo actual:
a. Antes del parto: traumatismos externos, sobredistensión uterina por gestaciones múltiples, polihdramnios…
b. Durante el parto: maniobras obstétricas, que impliquen aumento de la presión/tensión intraútero, la mayoría de ellas contraindicadas en la actualidad por las recomendaciones en la asistencia obstétrica (versión interna, fórceps alto, gran extracción, maniobra de Kristeller).

C. Alteraciones uterinas: hemiúteros, adenomiosis, coriocarcinoma, mola invasiva…

Clínica

A. Amenaza de rotura uterina.
En fases iniciales se observan los siguientes signos/síntomas:
a. Dolor en el segmento uterino que aumenta con la palpación y que persiste en los períodos intercontráctiles. Intraparto, la utilización de analgesia epidural puede retrasar un diagnóstico precoz ya que la mujer no experimentaría tal dolor.
b. Aumento de la dinámica uterina, llegando incluso a la contracción tetánica.
c. Elevación del anillo de Bandl por encima de la sínfisis del pubis. Puede llegar a palparse e incluso a ser visible.

B. Rotura uterina franca.
Requiere de conducta urgente. Se observan los siguientes signos/síntomas:
a. Dolor, es el síntoma fundamental.

• Dolor agudo e intenso en hemiabdomen inferior después de una distensión del segmento inferior, con el desarrollo de un anillo de retracción patológico (por lo general, ocurre después de una hiperdinamia). La paciente puede referirlo como una sensación de desgarro.
• Tensión dolorosa a nivel de los ligamentos redondos, que se pueden palpar engrosados.
• Hemoperitoneo provoca irritación del diafragma y dolor en el tórax y hombro. En pacientes con analgesia peridural puede no haber dolor.

b. Hemorragia vaginal en grado variable. Puede ser prácticamente inexistente.

• Signos de hipovolemia y shock, dependiendo del sangrado interno. A veces, para demostrarlo es necesario practicar una paracentesis o culdocentesis.
• El estado de la paciente se deteriora progresivamente con signos de anemia aguda.
• El shock no se produce solo por hipovolemia, sino también por irritación peritoneal.

c. Pérdida del bienestar fetal. Es uno de los síntomas más constantes

• Lo más frecuente es la aparición de DIPs II o variables repetidos o bradicardia mantenida, incluso antes de que aparezca el dolor.
• Si la actuación no es extremadamente rápida se produce la muerte fetal.

d. Palpación de partes fetales a través de la pared abdominal, por expulsión total o parcial del útero. En general, en esta situación el feto ya está muerto.
El tacto vaginal puede demostrar la existencia de un desgarro uterino lateral o central a través del cual se pasa a la cavidad peritoneal.
En los casos de rotura postparto nos deben alterar el sangrado y los signos de shock.

Pronóstico

La mortalidad materna por la rotura de una cesárea es del 5%, pero la mortalidad perinatal se sitúa entre el 10 y el 50%, dependiendo de la rapidez de instauración del cuadro y del lugar donde se produzca y la capacidad de respuesta terapéutica.

Prevención

El útero debe explorarse en todos los partos instrumentados o con cesáreas anteriores. Deben buscarse pequeñas roturas o dehiscencias que pueden pasar desapercibidas clínicamente en los primeros momentos.

Las roturas uterinas en las mujeres con cesáreas previas, se suelen deber a una debilidad de los tejidos por falta de aproximación de los bordes y/o a la presencia de hematomas, que disminuyen en el momento de la cicatrización, el tejido muscular en la herida y aumentan el tejido fibroso o la presencia de zonas necrótica-isquémicas secundarias a suturas continuas previas.

Se recomienda usar oxitócicos con prudencia en inducciones u otras situaciones que lo indiquen, extremando el control de la dinámica y del bienestar fetal. En caso de analgesia epidural hay que ser aún más meticuloso en la observación ya que la sintomatología derivada del dolor en caso de dehiscencia o rotura uterina, puede no aparecer.

Tratamiento

El tratamiento deberá ser individualizado según la causa que provoca la rotura y su repercusión materno-fetal.

A. Extracción fetal, garantizando la viabilidad en la vida extrauterina si no ha habido consecuencias graves para el feto y proporcionando cuidados adecuados para su salud disminuyendo consecuencias negativas.

B. Reparación quirúrgica.
Es la base de tratamiento de una rotura uterina. Dependerá de la extensión, de los planos y estructuras afectados y de la medida en la que se corrige o no la hemorragia. En casos extremos podría practicarse una histerectomía.

C. Prevención y tratamiento del shock asociado.
Cuidados multidisciplinares para prevenir/tratar el shock hipovolémico y administración de:

• Sueroterapia.
• Expansores de volumen plasmático.
• Transfusión sanguínea.
• Perfusión de antibioterapia.

D. Revisión de estructuras adyacentes.
Debido a la manipulación y reparación urgente se debe extremar la vigilancia de las estructuras adyacentes especialmente vejiga y tracto urinario

E. Valorar deseo de descendencia.
La rotura uterina y su posterior reparación suponen un factor de riesgo en gestaciones futuras. Se debe valorar la posibilidad del bloqueo tubárico bilateral en aquéllas mujeres que tengan sus necesidades reproductivas cubiertas como medida de protección de la salud.