Primer estadio. Dilatación

Intervalo entre el inicio del trabajo de parto y la dilatación cervical completa. Subdividido por Friedman en tres fases:

A. Fase latente: se caracteriza por el borramiento del cuello uterino. Finaliza cuando la dilatación es de 2 cm. Tiene una duración de unas 8 horas en primíparas y 5 horas en multíparas.

B. Fase activa: empieza a los 2-3 cm de dilatación, con dinámica regular y acaba, al llegar a dilatación completa. La velocidad de dilatación es de 1 cm/hora en primíparas y 1,2 cm/hora en las multíparas. Fase de máxima pendiente de 4-9 cm, velocidad de 3 cm/hora en primíparas y 5-6 cm en multíparas.

C. Fase de descenso: coincide con el segundo estadio del parto.

D. Con el tacto vaginal, el tiempo de parto puede ser estimado con más precisión:

a. Borramiento y dilatación del cuello.

Por acción de las contracciones, se reduce la longitud del canal endocervical. Cuando el proceso se ha completado, se dice que el cuello está borrado. En la primigesta, el cuello se borra antes de iniciar la dilatación y en la multípara son procesos simultáneos.

El cuello contiene pocas fibras musculares, su dilatación es la resultante de dos fuerzas; la primera, ejercida por el acortamiento de la fibra muscular del cuerpo uterino, que se apoya para contraerse en las fibras musculares del segmento inferior y en el tejido conjuntivo que forma el cuello, y la segunda, por la compresión que ejerce la bolsa de las aguas o la presentación fetal sobre el orificio cervical.

b. Formación del segmento inferior.

El útero gestante a término, presenta dos partes: la superior, de paredes gruesas, musculosas, son el motor del parto y la inferior, delgada, que sirve de canal por donde desciende el feto.

El segmento inferior corresponde a la porción ístmica del útero no gestante, unión entre el cuerpo y cuello, formando un relieve fácilmente palpable: anillo de Bandl. Durante las contracciones se va ampliando y completa su formación durante el período de dilatación. Su formación es consecuencia de la mayor potencia contráctil de las fibras musculares del cuerpo uterino, al relajarse después de cada contracción lo hacen acortando su longitud a expensas de las fibras del istmo que se alargan.

c. Diagnóstico de parto.

Se considera que el parto se ha iniciado cuando:
– El cérvix está centrado en la pelvis, está borrado más del 50 % y tiene más de 2 cm de dilatación.
– La actividad uterina es regular, se producen al menos 2 contracciones de intensidad moderada cada 10 minutos.

d. Al ingreso.

• Evaluación del riesgo.

Los factores de riesgo se han catalogado en cuatro niveles, son los siguientes:
Riesgo 0 o bajo riesgo, riesgo I o riesgo medio, riesgo II o alto riesgo y riesgo III o riesgo muy alto.
Baremo de riesgo según el “Proceso asistencial integrado de embarazo, parto y puerperio” de la Consejería de Salud. Junta de Andalucía 2002.

Riesgo 0 o bajo riesgo: incluidas las gestantes que no presentan ninguno de los factores presentes en algunos de los estadios siguientes. Bajo riesgo no significa ausencia del mismo, sino como bien se especifica “bajo”.

Riesgo I o riesgo medio: las gestantes que presentan factores de riesgo de baja especificidad. Su presencia aumenta las posibilidades de aparición de complicaciones. No requieren recursos altamente especializados. También aquellas gestantes con una mayor especificidad, aunque sólo necesitan atención especializada hasta el III trimestre o durante el parto.

Riesgo II o alto riesgo: las gestantes con factores de riesgo poco frecuentes pero gran especificidad. Tienen un aumento considerable de la posibilidad de sufrir complicaciones durante el embarazo y parto. Se encuentran incluidas en los Servicios de alto riesgo de Obstetricia.

Riesgo III o riesgo muy alto: gestantes con factores de riesgo muy poco frecuentes pero con muy alta especificidad. Requieren atenciones especiales, recursos sanitarios de alta tecnología, vigilancia en los servicios de alto riesgo y hospitalización casi sistemática.

• Toma de constantes (TA, pulso y temperatura).

• Se realizan las Maniobras de Leopold.

Objetivos de las Maniobras de Leopold:

• Identificar la posición del feto en la cavidad uterina.
• Conocer la variedad de presentación y altitud uterina.
• Conocer el grado de encajamiento.

Las maniobras de Leopold determinan:

• Situación (relación entre el eje longitudinal del feto respecto al de la madre): longitudinal, trasversal y oblicua.
• Posición (relación del dorso fetal con respecto a la pared uterina): dorso derecho, izquierdo, anterior o posterior.
• Presentación: cefálica o podálica.
• Actitud: la flexión es la actitud normal.

• Tacto vaginal cuidadoso valorando: (con asepsia), posición, consistencia, longitud y dilatación cervical, la integridad o no de la bolsa de las aguas, las características de la presentación (tipo, grado de flexión, etc) y grado de descenso de la presentación (planos de Hodge).

– Test de Bishop: Valoración de las condiciones del cuello uterino.

Si se ha comprobado en la anamnesis que no se ha llevado a cabo la detección del cultivo vagino-rectal (SGB) en los controles anteparto, se realizará la toma de muestra antes de la exploración.

• Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal y valoración de la dinámica uterina, con sonicaid o mediante un registro externo. Registro cardiotocográfico, si el patrón es reactivo será suficiente con un registro de 30 minutos aproximadamente.

• Verificar las analíticas previas y realizar, si fuera necesario, las pruebas que correspondan (grupo y Rh, coagulación, serología, etc.). Mediante la exploración vaginal y la valoración de la dinámica uterina, se determinará en qué fase del parto se encuentra la gestante:

e. Medidas generales durante el proceso.

Asistencia en la Fase de Pródromos.

• Se informará a la gestante y familia de las características de la fase del parto en la que se encuentra, para que esté lo más tranquila y relajada posible. La información debe ser clara, concisa y suficiente. Ser respetuosos, con actitud empática y tranquilizadora.
• Motivaremos a la gestante para que deambule, que realice movimientos pélvicos de rotación y balanceo y que si lo desea descanse.
• Facilitar un ambiente tranquilo, con luz tenue, música relajante, sin mucha gente alrededor.
• Se aconsejarán duchas de agua caliente o baños, como alivio del dolor.
• Se recomendará a la mujer que utilice las técnicas de respiración y relajación, aprendidas en la educación maternal. En caso de no haber acudido a estas sesiones, se le aconsejará respirar de forma profunda y tranquila (respiraciones abdominales con una inspiración profunda y una espiración lenta) y mantener posturas relajadas y cómodas entre las contracciones.
• Se enseñará a su pareja o familia a masajear la espalda, especialmente la zona lumbar, utilizando paños calientes y aceites.
• No será necesaria la reevaluación del proceso de parto (exploración vaginal, valoración de la FCF y dinámica uterina) hasta: que la mujer informe de un cambio en la situación, rotura espontánea de membranas, sangrado vaginal o posible alta hospitalaria.
• Una vez se confirme el comienzo del parto, se informará y trasladará al paritorio para la dilatación.

f. Asistencia en la fase de dilatación.

Una vez se confirme que la gestante está en fase activa del parto: dinámica uterina regular (> de 2 contracciones en 10 minutos), borramiento cervical > 50% y una dilatación cervical de 3-4 cm.
Explicar los diferentes tipos de parto (parto de baja intervención o parto dirigido con/sin anestesia epidural).
Tomada la decisión de optar por un parto de baja intervención, la matrona comentará con la mujer y su pareja su plan de parto, intentando respetar, siempre que sea posible, los deseos de la mujer.
• La paciente podrá estar acompañada en todo momento por la persona que ella elija.
• Se debe facilitar a la parturienta adoptar la posición que le reporte un mayor confort (sentada, acostada, deambulando, etc). Si la mujer está en posición vertical padece menos dolor y se acorta el tiempo de la fase de dilatación.
• No se administrará enema de limpieza de forma rutinaria, a no ser que sea deseo expreso de la mujer.
• No restringir la ingesta de líquidos durante el trabajo de parto (agua, té, zumos…). Se deben evitar los lácteos y los alimentos sólidos, permitiendo ingerir comidas ligeras si le apetece.
• Favorecer la micción espontánea ya que una vejiga llena es incómoda, aumenta el dolor, puede disminuir la efectividad uterina e impedir el descenso de la cabeza. El sondaje vesical sólo se practicará si fuera necesario.
• Permitir a la gestante el uso de ropa personal, objetos personales, música, etc.
• Se mantendrá un estado satisfactorio de higiene y confort de la mujer mediante una posición cómoda, lavados perineales, cambio de sábanas, empapadores, etc. Se animará a tomar un baño o ducha si le apetece.
• Valorar la canalización de una vía intravenosa: la prudencia aconseja tener una vía canalizada y salinizada, sin embargo en las gestantes que desean un parto no intervenido, podría obviarse la canalización de una vía venosa. Informar a la mujer que en determinadas circunstancias y en caso de necesidad será necesario administrar algunos medicamentos o realizar profilaxis antibiótica, pero siempre se informará previamente.
• Toma de constantes cada 2 horas (TA, pulso y temperatura).
• Control fetal: con monitorización cardiotocográfica (continua o intermitente) o con auscultación fetal intermitente cada 15 minutos, durante 60 segundos después de una contracción (la FCF se tomará durante un minuto completo). Se debe realizar monitorización continua en aquellos casos en los que aparezcan datos de alarma (líquido teñido, fiebre intraparto, alteración de la FCF, etc) o la situación clínica así lo aconseje (analgesia epidural, estimulación con oxitocina, etc.).

En los partos intervenidos, monitorización fetal contínua.

Ante variaciones de la FCF que supongan una situación de riesgo del bienestar fetal, si las condiciones lo permiten, se recomienda la realización de otros estudios que nos aporten más información sobre el estado fetal.

• Tactos vaginales: Si el parto evoluciona normal, se practica un tacto vaginal c/2-4 horas en la fase activa. Se valora: posición, consistencia, longitud y dilatación cervical, el estado de la bolsa de las aguas y la presentación, posición, actitud y plano de Hodge. Las exploraciones vaginales han de ser las mínimas para evitar las infecciones intraamnióticas. El lavado del perineo con una solución antiséptica y el uso de lubricantes estériles pueden disminuir la contaminación.

Se practicará un tacto vaginal tras la amniorrexis (rotura espontánea de la bolsa de las aguas), antes de la administración de la analgesia epidural, tras la aparición de un registro patológico sin causa aparente o cuando la paciente exprese deseo de realizar pujos.

Previa a la exploración vaginal, se le explicará a la mujer el procedimiento solicitando su permiso.

• Dinámica uterina: se considera eficaz la que permite la progresión del parto sin efectos adversos para la madre o el feto. Podrá ser manual y/o mediante registro externo.
El uso de oxitocina se limitará a los casos de necesidad. Si se utiliza, la monitorización del parto debe ser continua. Se utilizará en bomba de perfusión.
• No se debe realizar amniotomía (romper la bolsa de las aguas) de rutina.
• La valoración de la progresión del parto se debe registrar de forma adecuada en el partograma, así como todas las incidencias, indicaciones y tratamientos realizados.
• Si el control de la FCF muestra patrones patológicos:

– Se hará una determinación del pH en el cuero cabelludo fetal (es históricamente el método más antiguo para saber si el feto está acidótico). Si el estudio del equilibrio ácido-base es normal se puede dejar evolucionar el parto; pH < 7,20, indica acidosis fetal, pH entre 7,20-7,25, borderline y debe repetirse inmediatamente y un valor > 7,25, repetirse cada 20-30 minutos mientras el patrón de la FCF persista. Rara vez es utilizada porque es una técnica incómoda, inexacta, molesta para la paciente y se precisa repetir la toma.

– La pulsioximetría fetal ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2000. Un dispositivo especial se coloca transcervical, junto a la mejilla del feto. Este dispositivo determina la saturación de oxígeno en el feto, registrando de forma continua su valor. Es una alternativa excelente a la determinación del pH fetal en pacientes con trazado no tranquilizador, permitiendo un control continuo y evitando intervenir en casos de aparentes trazados no tranquilizadores, pero con oxigenación normal. Los fetos normales durante el trabajo de parto tienen una saturación en un rango del 40-70%, la saturación debe permanecer por debajo del 30% durante un periodo de tiempo sustancial (10 minutos o más), antes de que se desarrolle una acidosis metabólica en la mayor parte de ocasiones.

No puede utilizarse hasta que las membranas estén rotas y el cérvix tenga unos 2-3 cm de dilatación. Sólo proporciona una señal adecuada en el 70% de los casos, aunque mejorará según la tecnología siga perfeccionándose.

• Control del dolor: informar a la gestante de los medios que el centro dispone para alivio del dolor. La analgesia de elección es la epidural.
Hoy en día existen diferentes alternativas para el manejo del dolor. Informar de las opciones existentes, beneficios y riesgos potenciales.

• Soporte emocional adecuado.

• Identificar y eliminar las causas de miedo y ansiedad.
• Favorecer un clima de confianza y respeto a la intimidad de la mujer.
• Ser sensible a las necesidades culturales y a las expectativas de la parturienta y familia.
• Trasmitir la información sobre el estado actual del parto, de forma comprensible, completa y concisa, dándoles el apoyo humano que este momento requiere.
• Mantener un estado satisfactorio de higiene y confort, haciendo partícipe al acompañante de su colaboración en dicha actividad.